体外循环下心脏手术术后再次开胸止血原因分析及处理

申聪玉 钟泰迪

术后出血是体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）心脏手术术后常见并发症之一，部分患者需要再次开胸止血，因此准确判断出血原因和及时有效的处理是改善患者预后的重要措施[1]。2014年1月至2017年1月在本院实施CPB心脏手术（除外急诊手术）患者共908例，术后再次开胸止血患者共23例（占2.53%）。本研究回顾了该23例再次开胸止血患者的相关资料，以进一步分析CPB心脏手术术后出血的原因及处理方法，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者23例，男14例，女9例；年龄 28～66（51.61±10.68）岁；体重 40～75（61.22±8.88）kg。单纯瓣膜病变13例，联合瓣膜病变10例，先天性心脏病2例，冠心病1例。手术过程行二尖瓣置换术9例，主动脉瓣置换术3例，二尖瓣、主动脉瓣双瓣膜置换术7例，先天性心脏病矫治术2例（Ebstain畸形矫正术+房缺修补+三尖瓣成形术1例、原发性房缺修补，二尖瓣成形，三尖瓣人工检索，三尖瓣人工环植入1例），三尖瓣置换1例，冠状动脉旁路移植术1例。

1.2 方法 分析23例再次开胸止血患者术后相关信息，包括术后引流量、再次开胸距手术结束时间、手术中所见出血原因、再次手术后机械通气时间和ICU时间。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以M（Q1，Q3）表示。

2 结果

24h内再次开胸止血患者共21例，再次开胸距手术结束时间为 3.0（2.5，4.5）h，其中 1例患者入 ICU 5min后心包引流500ml，立即行开胸止血，其余20例患者再次开胸止血手术前胸腔引流量为205.91～879.63（444.66±164.22）ml/h。2例患者再次开胸距手术结束时间＞24h，其中1例为术后第3天出现心力衰竭，心脏B超检查显示二尖瓣瓣周漏，立即行再次开胸止血手术，另外1例为术后第4天突然心包纵隔引流增多，约200ml并伴血压下降，怀疑心脏破裂而再次手术。

再次开胸时发现有活动性出血5例（占21.7%，其中主动脉切口吻合口针眼有出血3例，乳内动脉活动性出血1例，左胸壁心膈角处活动性出血1例），胸骨后创面或胸骨断面出血11例（47.8%），手术创面广泛渗血5例（21.7%），瓣周漏2例（8.7%）。在本组23例患者中，有1例术后并发肺部感染，致多器官功能衰竭，抢救无效死亡，其余22例患者术后均好转出院，其术后机械通气时间为 12.1（7.1，20.1）h，ICU 时间为 30.9（18.6，48.9）h。

3 讨论

本组患者中，心脏手术术后再次开胸止血的发生率为 2.53%（23/908），和国外报道的发生率（2%～6%）一致[2-3]。术后出血是心脏手术常见并发症之一，出血原因复杂。Vivacqua等[4]提出心脏手术术后出血的原因分别为止血不彻底，凝血异常，止血不彻底合并凝血异常，或者其他如瓣周漏等。提高、改进心脏手术方法，术中仔细、彻底止血，是减少术后出血和再次开胸止血手术的有效方法。

活动性出血是在开胸止血手术中可以找到明显的出血点，本组患者中有5例为活动性出血，出血部位包括大血管吻合口针眼，小动脉出血；11例胸骨后创面和胸骨断面渗血。活动性出血的主要原因为术中止血不彻底，因此术中充分暴露、仔细彻底止血、防止心脏大血管切口和吻合口出血是减少术后活动性出血的关键。由于CPB心脏手术中患者处于低温、低血压的状态，部分术中检查无活动性出血者在复温升压后，已凝结的出血点或者已闭塞的血管可重新开放引起出血。因此在手术结束患者体温血压恢复后，应仔细检查、彻底止血，电凝止血效果不确切者，应缝扎或结扎止血。在关胸前,对胸骨断面出血点进行电凝止血，胸骨对合紧密，能减少胸骨断面出血的发生。越来越多的学者认为，胸骨断面骨蜡的使用不会减少术后出血量，甚至可能增加胸骨的不稳定和愈合延迟[5]。在本组患者中，有3例胸骨骨质疏松患者，发现胸骨骨质疏松患者胸骨切开术后，更容易并发术后胸骨出血。有学者提出再生氧化纤维素可应用于胸骨断面止血，通过填充达到止血、防止渗血、封闭骨髓残腔的作用，其效果优于骨蜡[6]。

弥漫性出血即渗血，再次开胸手术中未发现明显出血点。在本组患者中有5例表现为手术创面广泛渗血。5例患者均无心脏手术史，术前肝肾功能和凝血功能正常，均未接受抗凝治疗。其中1例术前PLT为50×109/L（术中输注血小板15U），另外4例术前PLT正常。笔者认为术后弥漫性出血主要原因为CPB所引起的凝血功能紊乱。CPB可造成血液有效成分的破坏、血小板和凝血因子的稀释和功能障碍、术中低温和低血压可引起代谢性酸中毒、纤溶系统激活、肝素中和不足或肝素反跳等均可引起凝血功能紊乱而出现手术创面广泛渗血[7]。我们可以通过多种途径减少CPB对凝血功能的影响，如应用肝素涂层管道、回路预充量最小化、超滤技术的应用、抗纤溶药物的应用、防治低体温等[8]。Manikappa等[9]指出血栓弹力图可全面评估患者凝血功能，有助于患者凝血功能异常的诊断和治疗，以及协助评估患者是否需要再次开胸止血手术。

瓣周漏是瓣膜置换手术术后特有的并发症。Genoni等[10]提出对于严重的瓣周漏，再次手术治疗能够显著改善患者的症状，降低患者的病死率。本组中2例患者表现为早期严重的瓣周漏，症状分别表现为急性心力衰竭和急性心包填塞，均急诊行再次开胸手术治疗。再次手术中可见瓣环组织水肿脆弱，缝线切割、撕裂瓣环可引起瓣周漏。对于瓣膜置换手术的患者，可适当切除病变的瓣膜组织，选取尺寸合适的人工瓣膜，缝合固定于瓣环上,减少瓣周漏的发生[11]。

因术后出血行再次开胸手术的主要目的为止血，清除积血、血凝块，解除心脏压塞。CPB心脏直视手术后应保持心包纵隔引流管通畅，密切观察引流量的变化，监测患者血流动力学变化和凝血功能，及时发现术后出血的患者并鉴别活动性出血和凝血功能障碍两者所引起的弥漫性出血，采取相应的措施干预。对于大量活动性出血和出现急性心包填塞体征的患者，应及时行再次开胸手术。有观点认为再次开胸的患者病死率和并发症发生率明显高于没有再次开胸的患者[1，12]。然而，另有部分学者认为需要再次开胸止血的心脏手术患者的病死率和并发症发生率与围术期输血量具有强相关性，而患者是否进行再次开胸手术，再次开胸的手术时机和患者病死率无明显相关[13]。临床上对于CPB心脏手术术后出血再次开胸仍存争议。

对于CPB心脏手术术后出血患者，再次开胸指征如下[14]：（1）纵隔和心包引流量持续性出血，临床上高度怀疑活动性出血者。（2）临床表现为心包填塞体征。

综上所述，应提高改进心脏手术方法，术中仔细彻底止血，以减少术后出血，降低术后再次开胸止血的发生率。对于CPB术后出血的患者，应尽早查明其出血原因，给予积极治疗及针对性处理，严格掌握再次开胸止血的指征，符合指征者应尽早开胸治疗。

4 参考文献

[1]Frojd V,Jeppsson A,Ranucci M.Reexploration for bleeding and its association with mortality after cardiac surgery[J].Ann Thorac Surg,2016,102(1)：109-117.

[2]Moulton MJ,Creswell LL,Mackey ME,et al.Reexploration for bleeding is a risk factor for adverse outcomes after cardiac operations[J].J Thorac Cardiovasc Surg,1996,111(5)：1037-1046.

[3]Ruel M,Chan V,Boodhwani M,et al.How detrimental is reexploration for bleeding after cardiac surgery?[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2017,154(3)：927-935.

[4]Vivacqua A,Koch CG,Yousuf AM,et al.Morbidity of bleeding after cardiac surgery：is it blood transfusion,reoperation for bleeding,or both?[J].Ann Thorac Surg,2011,91(6)：1780-1790.

[5]Ozdemir AC,Aykut K.Efficacy and safety of bone wax to reduce sternal bleeding following coronary bypass surgery[J].Ann Thorac Cardiovasc Surg,2014,20(3)：213-216.

[6]王春,谷天祥,喻磊,等.再生氧化纤维素在严重骨质疏松体外循环手术胸骨止血中的作用[J].中国组织工程研究与临床康复,2011,15(25)：4739-4742.

[7]Despotis G,Eby C,Lublin DM.A review of transfusion risks and optimal management of perioperative bleeding with cardiac surgery[J].Transfusion,2008,48(1 Suppl)：2S-30S.

[8]申聪玉,钟泰迪.体外循环心脏手术围术期凝血异常的病理生理及防治[J].国际麻醉学与复苏杂志,2013,34(2)：132-135.

[9]Manikappa S,Mehta Y,Juneja R,et al.Changes in transfusion therapy guided by thromboelastograph in cardiac surgery[J].Annals of cardiac anaesthesia,2001,4(1)：21-27.

[10]Genoni M,Franzen D,Vogt P,et al.Paravalvular leakage after mitral valve replacement：improved long-term survival with aggressive surgery?[J].Eur J Cardiothorac Surg,2000,17(1)：14-19.

[11]王坚刚,孟旭,郑斯宏.人工心脏瓣膜瓣周漏34例临床分析[J].中华外科杂志,2006,44(10)：658-660.

[12]Karthik S,Grayson AD,McCarron EE,et al.Reexploration for bleeding after coronary artery bypass surgery：risk factors,outcomes,and the effect of time delay[J].Ann Thorac Surg,2004,78(2)：527-534.

[13]Ranucci M,Bozzetti G,Ditta A,et al.Surgical reexploration after cardiac operations：why a worse outcome?[J].Annals of Thoracic Surgery 2008,86(5)：1557-1562.

[14]邢军,刘锋.心内直视术后出血再次开胸手术常见原因及临床防治[J].医学临床研究,2010,27(12)：2266-2269.