急性心肌梗死合并糖尿病患者PCI术后主要不良心血管事件的随访研究

牛锋

2014年《中国心血管病报告》报道全国有心肌梗死患者250万；心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，严重威胁人类的生命安全[1]。而糖尿病是目前公认的冠心病急性心肌梗死发生、发展的独立危险因素之一，尤其是近年来随着生活水平的提高以及人口老龄化的日益严峻，糖尿病合并冠心病急性心肌梗死的发生率也越来越高。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前开通冠脉急性闭塞的主要策略，大大提高了该类患者的生存率，但其预后仍不容乐观。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》明确指出血糖的控制需贯穿疾病的整个过程[1]，由于合并糖尿病的冠心病患者具有不同的临床特征和冠脉病变特点，既给临床治疗带来一定的难度，也严重影响着患者的预后。为进一步探讨急性心肌梗死合并糖尿病患者行PCI治疗的临床预后，我们对急性心肌梗死合并糖尿病患者进行随访并与未合并糖尿病的急性心肌梗死患者进行对照分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2012年1月至2014年1月在我院诊疗的急性心肌梗死患者274例，所有患者诊断均符合2010年中华医学会心血管分会制定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)诊断和治疗指南标准。排除标准：严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤者，所有患者均获得知情同意。按照是否伴有糖尿病将患者分为糖尿病组和非糖尿病组，其中糖尿病组96例，男54例，女42例；年龄55～75岁，平均(64.46±2.54)岁。非糖尿病组178例，男97例，女81例；年龄54～76岁，平均(60.36±2.38)岁。各组患者在年龄、性别、身高、体质量、家族史及合并症等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05，表1)。

表1 两组患者基线资料比较[n(%)，(±s)]

表1 两组患者基线资料比较[n(%)，(±s)]

组别糖尿病组例数96非糖尿病组178亚组STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI例数57 39 113 65男性 女性 年龄/岁 体质量/kg 心率/(次·min-1)32(56.14) 25(43.86) 64.41±2.25 65.85±2.54 79.22±2.15 22(56.41) 17(43.59) 64.63±2.42 65.59±3.21 79.43±2.56 62(54.87) 51(45.13) 64.24±2.32 65.34±2.57 79.23±2.45 35(53.85) 30(46.15) 64.63±2.18 65.64±4.32 78.43±3.54组别糖尿病组例数96非糖尿病组178亚组STEMI NSTEMI STEMI NSTEMI例数57 39 113 65高血压 冠心病家族史 吸烟史 饮酒史 既往脑卒中16(28.07) 7(12.28) 16(28.07) 18(31.58) 1(1.75)11(28.21) 6(15.38) 12(30.77) 14(35.90) 0 34(30.09) 18(15.93) 33(29.20) 37(32.74) 4(3.54)19(29.23) 9(13.85) 18(27.69) 19(29.23) 1(1.54)

1.2 方法 所有患者抗栓治疗及介入手术操作标准和规范均按照2012年《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(简本)》中建议进行[2]，同时给予调控血脂、控制血糖、控制血压等围手术期的药物治疗及术后管理。出院后所有患者接受随访管理，观察指标，①心功能维持状态：于出院时、出院后6个月及12个月监测患者左室射血分数(LVEF)、N端脑钠肽激素原(NT-proBNP)及心功能NYHA分级。②生活质量评估：12个月随访结束时采用明尼苏达心力衰竭生活质量评分量表评定患者的生活质量，等级包括0分：无，1分：很轻微，2分：轻微，3分：稍明显，4分：明显，5分：很明显；各项目合计21项，评分范围0～105分，分值越低患者生活质量越好。③主要不良心血管事件(MACE)：包括再发非致死性心肌梗死、心绞痛再发作、靶病变再次血运重建及心源性死亡。

1.3 统计学分析 所有数据均由SPSS 14.0统计软件包处理。计数资料以百分构成比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心功能状态及生活质量比较(表2)所有患者随访观察1.5～2年，平均 (1.54±0.68)年，随访率100%。出院时及出院后6个月、12个月糖尿病组LVEF、NT-proBNP、NYHA分级及生活质量评分均劣于非糖尿病组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组患者MACE发生率比较(表3) 糖尿病组NSTEMI患者及STEMI患者心源性死亡率均明显高于非糖尿病组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。糖尿病组NSTEMI患者及STEMI患者MACE发生率均明显高于非糖尿病组，两组分别比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

表2 两组患者心功能状态及生活质量比较[(±s)，n(%)]

表2 两组患者心功能状态及生活质量比较[(±s)，n(%)]

注：与非糖尿病组相应时间比较，▲P＜0.05。

组别 例数 时间 LVEF/% NT-proBNP/(pg·mL-1) NYHA分级Ⅳ级 生活质量评定/分糖尿病组 96 出院时 45.14±2.12▲ 974.33±15.67▲ 10(10.41)▲ 27.23±2.41▲出院后6个月 45.42±2.12▲ 915.43±18.62▲ 11(11.46)▲ 26.47±2.96▲出院后12个月 44.42±2.41▲ 904.67±15.96▲ 12(12.50)▲ 26.54±2.67▲非糖尿病组 178 出院时 47.81±2.23 613.45±16.46 6(3.37) 38.75±2.43出院后6个月 48.32±2.74 535.32±19.31 7(3.93) 39.63±2.46出院后12个月 49.62±2.81 511.32±19.36 7(3.93) 39.21±2.34

表3 两组患者MACE发生率比较[n(%)]

3 讨论

中国2型糖尿病防治指南(2013年版)明确指出[3]：糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的疾病之一，国际糖尿病联盟(IDF)统计显示2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿，其中80%在发展中国家。2007—2008年中华医学会糖尿病学分会(CDS)在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示，在20岁以上的人群中糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%，糖尿病患者中仅有40%获得诊断。我国糖尿病患者主要为2型糖尿病，糖尿病使得冠心病患者动脉粥样硬化变得更加复杂、严重[4-5]，尽管PCI手术方式得到极大改进，新型材料支架和药物也得到广泛应用，但急性心肌梗死合并糖尿病的预后仍形势严峻。

我们对该类患者进行随访研究，所有患者随访观察1.5～2年，平均(1.54±0.68)年，随访率100%。本研究显示出院时及出院后6个月、12个月糖尿病组LVEF、NT-proBNP、NYHA分级及生活质量评分均劣于非糖尿病组(P＜0.05)，提示糖尿病患者较非糖尿病患者心功能更差，生活质量随之降低也是必然。两组预后情况评估发现，糖尿病组NSTEMI患者及STEMI患者心源性死亡率分别为12.82%、8.77%，非糖尿病组分别为1.54%、1.77%，两组心源性死亡率存在明显差异(P＜0.05)；糖尿病组NSTEMI患者及STEMI患者MACE发生率分别为33.33%、28.07%，非糖尿病组分别为7.69%、7.96%，两组MACE发生率也存在明显差异(P＜0.05)，以上结果均提示急性心肌梗死合并糖尿病患者具有更高的死亡率，MACE发生率更高，预后也更差。成功的PCI术后尽管解除了梗死相关动脉的闭塞，使得大部分患者得以生存，但糖尿病患者由于广泛、弥漫的血管病变而无法达到完全血运重建，且PCI术后以糖代谢为中心的全身代谢紊乱仍持续存在，如高血糖、高糖化血红蛋白、高血脂、异常凝血指标、高尿酸血症、慢性炎症反应、肾功障碍等因素，均持续作用于心肌细胞及冠状动脉，并通过影响冠脉内皮功能及平滑肌增生等机制进一步影响冠脉的再狭窄，造成心肌缺血，故而心功能较差、死亡率及MACE发生率也较高。2016年6月，英国利兹大学医学院Chris Gale博士团队报道了一项大样本、长期随访研究[6]，时间跨度从2003年至2013年，纳入STEMI患者281 259例及NSTEMI患者422 661例，结果显示糖尿病组患者STEMI的死亡风险较无糖尿病心肌梗死患者增加了56%，而NSTEMI死亡风险增加了39%，之所以与本研究在数值上存在明显差异，主要是与样本量和随访时间不同有关，也可能与其研究对象并非全部为接受PCI术的患者存在一定关系。尽管如此，我们的研究提示糖尿病增加急性心肌梗死患者PCI术后的死亡风险及MACE发生率。以上确凿证据均证实糖尿病在心肌梗死患者中是一个明显的、长期的人口负担，尽管目前心肌梗死患者比以往任何时候生存概率更大，但糖尿病对心肌梗死生存者尤其是接受PCI者的长期影响仍值得我们给予足够关注[7-10]。尽管糖尿病患者有较高的心肌梗死风险及PCI术后MACE，但增加风险的糖尿病属于可控因素，心脏病及糖尿病领域需加强合作，需确保在高危糖尿病心肌梗死患者中尽可能早期、有效地使用药物，不断改善糖尿病患者心肌梗死的预后[9，11-15]。

总之，合并糖尿病的急性心肌梗死患者PCI术后心功能相对较差，具有更高的MACE发生率，临床医师应重点关注并采取措施及时干预，以不断提高患者的生活质量，改善长期预后。

[1]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)[J].中华心血管病杂志，2016，44(5)：382-400．

[2]中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组.中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华危重症医学杂志：电子版，2012，5(3)：169-180.

[3]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志，2014，22(8)：2-42.

[4]吴自强.老年冠心病合并2型糖尿病的临床特点和冠脉病变特征探讨[J].白求恩医学杂志，2015，13(6)：627-628.

[5]赵向东，卢海龙，连美玲，等.老年冠心病合并2型糖尿病患者冠状动脉造影结果分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2012，26(1)：25-26.

[6]OA Alabas，M Hall，TB Dondo，etal.Long-term excess mortality associated with diabetesfollowing acute myocardial infarction：a population-based cohortstudy[J].JEpidemiol Community Health，2017，71(1)：25-32.

[7]高新春，朱晓晴，李勇.入院血糖水平对初发非糖尿病急性心肌梗死患者院内死亡的影响[J].临床医学，2015，35(10)：13-15.

[8]蒋爱梅.急性高血糖对老年急性心肌梗死患者肌钙蛋白和预后的影响[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31(23)：3715-3716.

[9]刘君，万云高，王慧娟，等.糖尿病对急性心肌梗死患者近期预后的影响分析[J].中华老年心脑血管病杂志，2012，14(2)：146-148.

[10]田恒松.老年糖尿病合并急性心肌梗死的临床分析[J].实用医学杂志，2012，28(17)：2927-2928.

[12]ZhaoCJ，Hao ZX，Liu R，etal.Admission glucose and risk of early death in non-diabetic patientswith ST-segmentelevation myocardialinfarction：a meta-analysis[J].Medical Science Monitor，2015，14(21)：1387-1394．

[13]Shin D，Ahn J，Cha KS，et al.Impact of initial glycosylated hemoglobin level on cardiovascular outcomes in prediabeticpatientswith ST-segmentelevation myocardialinfarction undergoing primary percutaneous coronary intervention[J].Coronary Artery Disease，2016，27(1)：40-46．

[14]周秀军，何乐，刘玉洁.糖化血红蛋白和内皮素变化与冠状动脉粥样硬化的关系[J].重庆医学，2014，43(24)：3163-3164，3167．

[15]唐男男，方爱娟，孙步高.急性非糖尿病心肌梗死病人中糖尿病前期与心脏主要不良事件的相关性分析[J].安徽医药，2017，21(4)：695-698.