完全腔镜下甲状腺乳头状微小癌手术行中央区淋巴结清扫临床研究

邱志刚， 刘卫国， 张建立， 孙振青， 王政坤， 刘希春， 张敏

甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)在甲状腺恶性肿瘤中最为常见，占甲状腺恶性肿瘤的80%[1]。根据世界卫生组织分类，直径不超过10 mm PTC定义为甲状腺微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[2]。1995年，Gagner成功开展了第1例腔镜下甲状旁腺切除术[3]，最早的适应证是早期甲状腺良性疾病，后来扩展至PTC，尤其是PTMC[4]。近年来采用腹腔镜技术治疗PTMC取得了较好的疗效[5-6]。本研究收集青岛大学附属医院普外科治疗的全腔镜手术或传统开放手术并行中央区淋巴结清扫的PTMC患者的临床资料，比较不同手术方式的疗效，为临床治疗提供合理的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年1月至2016年11月本院普外科收治的PTMC患者临床资料。纳入标准：①影像学发现肿瘤直径≤1 cm，病灶位于单侧甲状腺腺体内，无腺外侵犯；②术前穿刺或术中冰冻病理学诊断为甲状腺乳头状癌；③既往无PTMC手术史的初治患者；④无手术禁忌证；⑤患者及家属签署知情同意书。排除标准：①合并有心、肝、肾功能障碍者；②术前检查显示淋巴结转移；③孕产妇、哺乳期妇女；④合并其他有可能影响本研究结果的疾病。本研究通过医院医学伦理委员会批准。

共80例入组，根据患者意愿选择腔镜或开放手术。腔镜组44例，开放组36例，两组一般资料比较见表1，两组患者在年龄、性别、肿瘤直径上比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 腔镜组和开放组一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者采用气管内插管全身麻醉。采取仰卧位，颈部处于稍过伸位置，肩下垫高，常规消毒铺巾。腔镜组患者行完全腔镜手术，由胸乳入路，在两乳头的连线中点及两个乳晕处做长度为1.2 cm和0.5 cm的切口，置入套管，在腹腔镜下于患者胸颈部皮下用超声刀建立操作空间，CO2压力设置为4～6 mmHg。将双侧颈前肌群分离，用缝线悬吊，使甲状腺充分显露，然后在腹腔镜下行患侧甲状腺腺叶全切除+峡部切除，术中解剖喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)并充分暴露(图1)，经术中快速病理切片示PTMC后顺RLN 走行清除中央区淋巴脂肪组织(图2)，同时注意RLN和甲状旁腺的识别及保护。开放组采用常规颈部4～5 cm切口，手术方法和范围同腔镜组。

图1 显露右侧喉返神经

图2 中央区淋巴组织显露

1.3 观察指标 比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术后引流量、中央区淋巴结清扫个数及术后并发症。

2 结果

手术均顺利完成，腔镜组无中转常规手术病例。手术相关指标见表2。腔镜组切口长度、术中出血量小于开放组，但手术时间较开放组长，差异有统计学意义(均P<0.05)，两组术后引流量、中央区淋巴结清扫个数差异无统计学意义(P>0.05)。

腔镜组有3例、开放组有2例术后第2～7天出现声音嘶哑，喉镜确认喉返神经无损伤，未予特殊处理，均于术后4～8周恢复正常发音。腔镜组和开放组均有短暂性手足麻木2例，给予10%葡萄糖酸钙溶液10 ml/d，静脉注射，同时予骨化三醇0.25 mg/d口服，1周后均好转。两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。永久性甲状旁腺功能低下和永久性喉返神经损伤等并发症均未发生。80例随访3～9个月，无局部复发和远处转移。

表2 腔镜组和开放组手术相关指标比较

3 讨论

由于健康体检普及和诊断技术提高，PTMC患者数量近年来迅速增加，超过80%的患者为健康体检时发现[7]。由于PTMC恶性程度较低、病情进展较慢、远处转移率及局部淋巴结转移率较高，所以多数研究人员认可早期手术切除，主要将癌灶峡部及腺叶纳入切除范围，同时对同侧中央区域进行淋巴结清扫[8-10]。传统开放手术切口较大，术后颈部遗留瘢痕较明显，不易被年轻患者所接受。经胸乳晕入路完全腔镜下甲状腺切除术作为治疗甲状腺癌的新技术，目前在国内应用较多，其优点是颈部无切口同时胸部切口隐蔽，因此符合美容要求，正逐渐成为甲状腺外科手术方式的重要选择之一[11]。

腔镜甲状腺手术难点在于甲状腺的游离过程中对RLN和甲状旁腺的保护。由于内镜下操作具有放大视野的作用，术中局部解剖层次更清晰，可以减少腔镜甲状腺手术中RLN 及甲状旁腺损伤[12]。目前国内外甲状腺术中治疗对RLN的保护，我们认为需注意以下几点：①全程暴露神经。只有充分暴露神经，才能大胆地处理血管、规范地切除病变组织及清扫淋巴结；②正确使用超声刀，避免对神经造成热损伤；③减少出血。在处理RLN 入喉点附近小血管时常会有小出血现象，此时不要盲目钳夹，用小纱布带压迫止血数分钟后，多数能自行止血。对甲状旁腺的保护，需要操作者仔细辨认，若发生误切，应将误切的旁腺切成碎片种植到胸锁乳突肌内。本研究显示完全腔镜组术后声音嘶哑和暂时性低血钙发生率与开放组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，并未发生永久性甲状旁腺功能低下、永久性喉返神经损伤、乳糜漏等并发症。因此，腔镜下良好的暴露加之仔细的操作能够保证手术的安全性。

对于PTMC 术中是否常规清扫中央区淋巴结，目前仍存在争议。有文献报道，同时行中央区淋巴结清扫可以减少局部的复发，提高无瘤存活率，且不增加并发症发生率[13-14]。陈峰等[15]报道经胸乳人径腔镜下甲状腺手术对锁骨下水平的所属中央区淋巴结被锁骨阻挡存在清扫“盲区”。我们认为颈部的脂肪和淋巴组织结构疏松，在充分显露RLN后，切开其表面的一层筋膜，即可较容易地将锁骨平面和锁骨后的组织提拉上来，结合喉返神经的解剖显露，可以安全进行中央区淋巴结清扫。本研究显示完全腔镜组中央区淋巴结清除数量与开放组无明显差异，其手术根治性是可以保证的。

本研究显示完全腔镜下手术操作较开放性手术复杂，其手术时间较传统开放性手术长(P<0.05)，但由于腔镜手术美容效果及精细化操作，切口长度、术中出血量小于开放手术组(P<0.05)，同时术后引流量、淋巴结清除数及手术并发症的发生率与开放手术相比，差异无统计学意义(P>0.05)，其操作难度虽然较常规手术增大，但其安全性与常规手术相似，可以获得更加满意的美容效果，易被年轻患者所接受。这与同期国内完全腔镜手术的相关报道结果是相似的[16]。

综上所述，完全腔镜下PTMC手术并行中央区淋巴结清扫是安全可行的，具有切口小、出血少等优点。但是本研究样本量较小，存在一定的局限性，因此针对完全腔镜下PTMC手术并行中央区淋巴结清扫的疗效尚待大样本临床试验加以验证。

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