中老年胃癌根治术后发生胆囊炎的危险 因素分析

聂孟良， 李铭， 杨萌， 袁念永

近年来随着胃癌外科手术治疗的广泛开展，患者术后并发胆囊炎的报道逐渐增多，其发生与手术中迷走神经肝胆支损伤、淋巴结清扫导致血供不足、胆囊收缩素分泌不足等原因有关[1]。沛县人民医院2012年1月至2016年6月收治≥50岁并行手术治疗的胃癌患者478例，术后154例(32%)发生胆囊炎。为临床预防及减少胃癌术后胆囊炎并发症的发生提供依据，现对本组患者术后胆囊炎发生的危险因素进行单因素和多因素回归模型分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象 共入组478例患者，男311例，女167例；年龄50～83岁，平均年龄71.3岁。478例患者术前经胃镜及病理确诊为胃癌。术前无胆囊疾病及胆囊切除术史，无心、肝、肾等重要脏器功能不全，无凝血功能障碍和血液系统疾病。术后有完整的检查及随访资料。

1.2 研究方法 患者术后定期来院复诊，出现以下临床症状及体征结合彩超影像即确诊为胆囊炎：右上腹痛，厌食，伴或不伴发热，或Murphy征阳性；清晨空腹行彩超检查显示：胆囊增大，胆汁淤滞，胆囊壁粗糙，胆囊壁厚≥4.0 mm；胆囊息肉或胆囊结石形成；胆囊萎缩。将患者性别，年龄，体重指数(BMI)，吸烟史，合并糖尿病、高血压，肿瘤家族史，肿瘤部位，手术方式，术中5、7、8、12组淋巴结清扫等项目作为观察指标。

1.3 统计学方法 应用 SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计数资料以率(n/%)表示，比较采用χ2检验；对导致患者术后发生胆囊炎的危险因素进行logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

478例患者术后均获得随访，随访时间6～24个月，平均(20.17±3.25)个月。478例患者中154例发生胆囊炎，发生率为32%。发病时间：术后0～3个月发生54例，3～6个月发生75例，6～12个月发生23例，12～24个月发生2例。

对患者性别、年龄、BMI、吸烟史等12个变量(表1)进行单因素分析，结果显示，BMI、吸烟史、术前合并糖尿病、手术方式、术中清扫第8组淋巴结、第12组淋巴结与胃癌手术后胆囊炎的发生存在统计学意义(P<0.05)。

表1 478例中老年胃癌患者术后发生胆囊炎的相关因素分析(n/%)

对BMI、吸烟史、术前合并糖尿病、手术方式、术中清扫第8组淋巴结、第12组淋巴结变量行logistic多因素回归分析(表2)，结果显示，BMI、术中清扫第8组及第12组淋巴结这3个变量具有统计学意义(P<0.05)，可能是中老年胃癌患者外科手术后发生胆囊炎的独立危险因素。

表2 478例中老年胃癌患者术后发生胆囊炎多因素回归分析结果

3 讨论

随着我国人口老龄化的加剧，50岁以上胃癌手术患者的比例逐年增加，胃癌术后发生胆囊炎的报道也日见增多[2-4]，但其发生机制尚不明确。

迷走神经肝胆支是胆囊的运动神经，使胆囊保持正常的紧张状态。胃癌根治术使胃全部或部分被切除，胃分泌功能下降，胆囊收缩素、胃泌素及促胰酶素等分泌减少，胆囊收缩无力，引起胆汁淤积[5]。术中在对贲门周围淋巴结清扫时容易切断迷走神经干，损伤胆囊周围神经丛；在清扫第8、12组淋巴结时，为使肝十二指肠韧带“骨骼化”，易损伤支配胆囊、胆总管及Oddi括约肌的迷走神经肝胆支，降低胆囊收缩和胆总管及Oddi括约肌功能，影响胆汁分泌和排出；术后胆囊周围粘连，胆囊收缩功能不足，胆汁排出受阻，胆汁淤滞[3-4，6-7]，这些均可能是导致患者术后胆囊炎发生率增高的原因。同时，清扫第8、12组淋巴结时若胆囊动脉分支受损，可造成胆囊壁缺血、胆囊供血不足，胆囊功能减退，胆汁淤滞，引发胆囊炎等胆囊疾病。本组资料显示，清扫第8组、第12组淋巴结是胃癌术后发生胆囊炎的独立危险因素(P<0.05)。因此，为预防术后胆囊炎的发生，在胃癌手术清扫淋巴结时需注意保护迷走神经肝胆支，避免损伤。

当前，物质生活水平提高，超重及肥胖人群的数量在增多，有研究报道胆囊疾病的发生与体质量指数有关[8]。本组资料结果显示，BMI≥27.0的患者，术后发生胆囊炎的概率更大(P<0.05)，并且为独立危险因素。因此，胃癌患者术后应少食多餐，尽量维持胃肠生理功能，同时可预防性服用利胆类药物，促进胆囊收缩，减少胆汁淤积，降低胆囊炎胆石症的发生。对于肥胖或需行广泛淋巴结清扫的胃癌患者，术中无法保证迷走神经肝胆支不被损伤时，可在术前充分与患者及患者家属沟通，建议同时行预防性胆囊切除术[9]。

综上所述，中老年胃癌患者外科手术后发生胆囊炎的风险因素包括术中8、12组淋巴结清扫及患者BMI等，术中在清扫淋巴结时需精细操作，注意保留迷走神经肝胆支。

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