改良根治术与保乳手术治疗乳腺癌的近远期疗效比较及保乳效果分析

王贵， 韩建成， 秦跃辉

目前在我国临床，乳腺癌手术还是以改良根治术最常见，通过切除乳房防止肿瘤转移或复发，但乳房解剖结构被破坏导致胸部曲线消失，为患者心身带来极大的影响。保乳手术的出现显著规避了术后美观问题，在规范的综合性治疗背景下，保乳手术现已成为早期乳腺癌的重要手术方式，并在临床实践中不断完善[1]。但乳房切除不完整会不会造成肿瘤复发或转移，采取何种术式能使患者取得最大限度的生存获益，一直是临床研究的热点，仍需大量临床数据支持。我院自2011年起将保乳手术应用于临床，现将其近远期疗效及美容效果分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2011年1月至2013年12月期间河南省濮阳市人民医院收治的300例女性乳腺癌患者临床资料进行回顾分析，其中经保乳手术治疗的患者45例(保乳组)，年龄(39.78±12.66)岁，肿瘤直径(2.08±0.71) cm；病理分期Ⅰ期20例，Ⅱ期25例；左乳肿瘤24例，右乳肿瘤21例；术后病理：浸润性导管癌9例，浸润性小叶癌12例，其他24例。另255例经改良根治术治疗(改良手术组)。改良根治术组患者年龄(40.45±12.33)岁，肿瘤直径(2.02±0.89) cm；病理分期Ⅰ期137例，Ⅱ期118例；左侧肿瘤130例，右侧肿瘤125例；术后病理：浸润性导管癌75例，浸润性小叶癌45例，其他135例。两组患者在年龄、肿瘤直径、病理分期、肿瘤分布、术后病理等方面比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 治疗方法 保乳手术：分别于乳房肿块及腋窝处行两切口方案，切除肿块周围1～2 cm正常乳腺组织及肿瘤基底的胸肌筋膜，行腋窝前哨淋巴结活检，术中冰冻切片检查，若切缘阳性则继续扩大切除范围，直至切缘阴性，最后行腋窝淋巴结清扫。

改良根治术：术者依据患者肿瘤部位、乳房形态综合考量，采用横向或纵向切口，保留胸大肌、胸小肌，清扫腋窝淋巴结。

两组患者术后均参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2007版)》[2]、《乳腺癌综合治疗》[3]中乳腺癌靶向治疗相关标准及建议，并综合患者实际病情，给予个体化放疗方案。放疗期间，根据患者雌、孕激素受体检测结果给予相应内分泌治疗。

1.3 疗效评价方法 ①近期疗效：比较两组手术时间、术中出血量、住院天数及术后并发症。②远期疗效：比较两组术后3年无病生存病例、局部复发病例、远处转移病例及病死率；采用SF-36健康调查量表(中文版)评价患者的生存质量。③保乳效果：参照曹波等[4]使用的乳房外观评价标准(优：两侧乳房外观对称，乳头高度差<2 cm；良：两侧乳房基本对称，乳头高度差为2～3 cm)评价乳房外观优良率。

2 结果

2.1 保乳组与改良根治术组近期疗效比较 保乳组与改良根治术组手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；保乳组术中失血量、术后并发症总发生率、住院时间均较改良根治术组少，两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)，详见表1。两组术后并发症主要为上肢淋巴水肿、皮下积液及出血，均未见皮瓣坏死病例，经淋巴水肿仪、皮下积液引流等对症治疗后好转。

2.2 保乳组与改良根治术组远期疗效比较 术后以电话问询及门诊复查方式给予36个月以上随访，所有患者均完成随访，无脱落病例。对两组无病生存、局部复发、远处转移及死亡病例情况行组间比较，结果显示差异均无统计学意义(均P>0.05)，但保乳组SF-36量表评分高于改良根治术组，差异有统计学意义(P<0.05)，显示保乳组患者术后的生存质量更优。见表2。

表2 保乳组与改良根治术组远期疗效比较

2.3 保乳效果分析 保乳组中后乳房外观优(两侧乳房外观对称，乳头高度差< 2 cm)患者占44.44%(20/45)，乳房外观良好(两侧乳房基本对称，乳头高度差为2～3 cm)患者占比51.11%(23/45)，乳房外观优良率为95.56%，提示保乳效果良好。

3 讨论

在乳腺癌的临床治疗中，改良根治术虽能使患者获取一定无瘤生存时间，但术后导致乳房外形严重缺失已成为影响患者生活质量的主要因素[4]。而保乳手术则有着改良根治术及术后假体植入无可比拟的优势，其在极大程度上保存了乳房外形，于女性术后生活质量有积极意义；也正因其切除范围小，患者术后恢复亦更快，术后并发症也更小[5]。但我国保乳手术开展较国外略晚，在保乳术与改良根治术的临床疗效、对患者预后的影响上，仍需大量临床实践经验予以佐证。为进一步补充及完善保乳手术及改良根治术的临床应用，笔者选300例乳腺癌患者资料进行回顾分析，结果显示，保乳组与改良根治术组患者手术时间及术后3年无病生存、局部复发、远处转移和死亡病例差异无统计学意义(均P>0.05)，但保乳组患者术中失血量、术后并发症发生率均少于改良根治术组(均P<0.05)，住院时间短于改良根治术组(P<0.05)，术后生存质量优于改良根治术组(P<0.05)，验证了保乳手术能获得与改良根治术同样的安全性，同时患者术后恢复较快，生存质量更高。这与曹波等[6]的研究报道结果一致，皆提示保乳术具低并发症发生率、高生活质量的优势。

表1 保乳组与改良根治术组近期疗效比较

保乳手术在切除病变组织减少局部复发及转移的基础上尽可能保留乳房外观，降低乳房切除给患者带来的心理压力，从而改善生存质量，且更利于术后恢复[7-10]。朱卫民等[11]对26例Ⅰ～ⅡA期女性乳腺癌患者施行保乳手术，手术顺利，术后无切口感染、皮下积液和皮肤坏死等并发症发生，切口一期愈合，术后辅以化疗、放疗和内分泌治疗，随访6～60个月，仅1例局部复发，在患者的整体评价中，均对保留乳房的外观表示基本满意，保留乳房的美容效果满意率为93.56%。本研究在选取保乳术患者时，严格手术指征，对患者实际病情，如是否为单侧肿瘤、肿瘤组织是否远离乳头及乳晕(距离以>3 cm为最佳)、肿瘤直径、乳房大小进行综合考虑，要求病理分期为Ⅰ期、Ⅱ期，肿瘤直径<3 cm，排除乳房相对较小、多中心性乳腺癌、中晚期乳腺癌患者[12-15]；同时，术后放化疗亦不可忽视[16-17]，应考量患者病情，制定针对性放疗方案，并给予定期密切随访，以便对复发病灶或转移病灶进行及时干预，维持最佳治疗时间[18]。

保乳手术治疗乳腺癌，配合正规术后放疗措施并给予密切术后随访，不仅能取得良好的治疗效果，还能保留相对正常的乳房基本外形，对患者术后生存质量具有积极作用。

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