负压封闭吸引治疗四肢开放性犬咬伤的临床护理

夏丽莉 陶晓 黄丽霞

随着家庭养犬日益增多，犬咬伤发生率也逐年上升[1]。患者犬咬伤后并发感染的风险高，直接通过手术闭合伤口反而会增大感染风险[2]。对于四肢开放性犬咬伤患者，无论伤口大小与深度如何，只要不伤及肌腱、神经及较大血管，可清洗、消毒伤口，但不作缝合、包扎。然而创面长期暴露也极易引发感染，且频繁换药也会加重患者痛苦。本科2014年8月至2016年7月将负压封闭吸引（vacuum sealing drainage,VSD）技术应用于30例四肢开放性犬咬伤的患者，经过积极治疗与精心护理，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例四肢开放性犬咬伤患者中男20例，女10例；年龄30～72岁，平均54.3岁。患者于犬咬伤后2～48h来院就诊，受伤部位前臂5例，小腿18例，大腿7例；就诊时患肢均肿胀渗血明显，均未行现场冲洗等有效处置。

1.2 治疗方法

1.2.1 创面早期处理 （1）20%肥皂水反复清洗伤口及其周边，清水持续15min。（2）过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液冲洗伤口。（3）碘伏冲洗创面。（4）伤口周边封闭注射狂犬病免疫球蛋白，肌肉注射破伤风抗毒素或免疫球蛋白。（5）创面呈半暴露，一层0.9%氯化钠溶液纱布覆盖，利于毒素排出。

1.2.2 VSD技术处置 创面早期处理后2～4d行清创VSD治疗。首先彻底清除伤口深部及边缘失活组织，并用过氧化氢溶液、0.9%氯化钠溶液及碘伏稀释液冲洗。然后按照创面大小剪裁VSD敷料（武汉维斯第医用科技有限公司），覆盖创面缝线固定并与负压吸引装置连接。最后用半透明薄膜封闭整个创面与敷料，检查无漏气，调整负压值为100～160mmHg，以敷料收缩手触变硬为度，维持电动负压吸引。7～10d后拆除VSD敷料，如患肢肿胀明显消退，创面肉芽组织生长良好，直接缝合或皮瓣移植修复；如创面分泌物多，肉芽组织生长欠佳，再次清创更换VSD敷料，直至创面肉芽组织变为新鲜红润后予以修复。所有患者均予静脉滴注抗生素治疗。

1.3 护理

1.3.1 维持有效的负压吸引 有效的负压吸引是治疗VSD成功的关键，也是护理的重点[3]。持续的创面负压吸引可使炎性渗出物及时被清除，从而使细菌失去优良的培养基[4]。引流管负压维持在100～160mmHg。

1.3.2 引流管护理 妥善固定引流管并保持其通畅，避免折叠、扭曲、滑脱等，引流瓶位置低于创面20cm。观察引流液的量、颜色、性质，并做好记录。

1.4 结果 本组30例患者中26例经过1次VSD引流，创面肉芽组织生长良好，予缝合或皮肤移植修复后愈合；另4例在持续VSD引流7～10d后创面仍有分泌物，予更换VSD敷料，再引流7～10d后，创面新鲜肉芽覆盖，经二期缝合或植皮后愈合。

2 讨论

VSD技术是德国ULM大学Fleischman等[5]在1993年首次报道的，其利用内含引流管的医用海绵敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管连接负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合。VSD技术是以聚乙烯水化海藻盐等医用泡沫作为引流管与创面的中介，用半透性生物覆膜封闭创面，持续负压吸引，对创面进行高效全方位的引流。封闭区内的炎性渗出液能被及时引流出体外，使感染腔隙闭合，促进感染创面肉芽组织生长。透明覆膜有利于创面的观察，同时具有单向透气功能。

犬的唾液中含有大量的细菌和病毒，加之其牙齿锋利，伤口细深，形成隧道，致病菌常停留在软组织深部形成感染灶；咬伤的同时造成软组织撕裂，周围软组织亦有不同程度损伤。在犬咬伤创面覆以聚乙烯水化海藻盐敷料，将开放创面变为闭合创面，使创面与外界隔绝并能充分引流，有效防止交叉感染，免去了每日的换药治疗。创面持续负压作用，可促进创面血液循环，改善局部微循环，海藻盐敷料刺激肉芽组织生长；创面内的炎性渗液和坏死组织液化形成的毒素也可以通过负压被尽快吸出。因此，采用VSD技术处理四肢开放性犬咬伤创面，使伤口处置流程更加简化，合理解决了创面渗液引流问题，促进创面肉芽的生长，缩短治疗时间。

积极主动的护理干预在保证VSD治疗四肢开放性犬咬伤效果的过程中起重要作用。（1）及早清洗，消毒创面。就诊后引导患者在第一时间使用肥皂水、流动清水冲洗创面及其周围，可以带着大部分细菌和病毒，减少创面内毒素的残留量，把感染的可能性降到最低。（2）保证与创面组织有效贴合，消灭无效腔。VSD覆盖创面前，先用95%乙醇溶液在创面周围的皮肤均匀涂擦脱脂，再用干纱布轻拭皮肤表面的水分、血渍、污物，保证覆膜能和皮肤紧密贴敷，避免漏气。（3）保持创面持续负压吸引。定期观察负压值的变化，在吸引一段时间后由于管道内渗液的干枯或者坏死物在管道内停留，导致引流管不同程度堵塞，或者引流管接口的松动脱落，负压吸引力会减弱甚至消失，因此需要及时灌洗或者更换管道。（4）预防深静脉血栓。由于负压引流管的限制，患者常常被约束在病床上，不能下地行走，指导患者在床上行四肢功能锻炼，能有效预防深静脉血栓的形成。（5）严密观察创面周围皮肤有否出现红肿、皮温升高和压痛等情况，以排除或及时发现潜在感染[6]。（6）负压模式的运用。在治疗早期，引流液较多时，应当选择持续负压吸引，促进渗液被引出，治疗中后期，引流液量减少时，可以选择间歇性负压吸引，促进创面肉芽的生长。（7）心理疏导。患者长时间不能远离病床，又无法观察到创面的生长情况，常常会产生焦虑的心情，对治疗的效果产生怀疑。及早引导患者的不良情绪，向患者宣教治疗成功的案例，鼓励患者治愈疾病的信心和决心，可以最大程度的取得患者对治疗的配合，保证治疗措施的实施。本组四肢开放性犬咬性患者经VSD治疗与精心护理，效果良好。

综上所述，VSD治疗四肢开放性犬咬伤，再配合精心护理，可简化创面的处理，有利于毒素排出，促进创面肉芽生长，很好地解决了组织肿胀、渗液多、感染率高等问题，值得临床借鉴。