高龄前列腺癌晚期并发尿路出血梗阻解除术的麻醉处理1例

盛诚，曹云飞

（宁波市北仑区人民医院，浙江 宁波 315800）

老年患者常合并糖尿病、高血压、心血管及脑血管等基础疾病，对手术麻醉耐受能力较低。一旦遇到急诊手术，术前缺乏充分准备，其术中麻醉风险进一步增加。本文报道1例前列腺癌晚期并发尿路出血梗阻的老年急诊手术的麻醉处理，现报道如下。

1 病例介绍

患者 男，73岁，身高174cm，体质量50kg。因“前列腺癌骨转移5个月，血尿、少尿伴腹胀3天”于2017年12月由外院急诊转入本院。患者自觉腹胀明显，留置导尿不畅，外院膀胱镜检查示膀胱颈口肿瘤组织及大量血凝块，膀胱内模糊不清，血块无法清除。外院ECT示：前列腺癌多发骨转移。既往有颅脑外伤手术史10余年，高血压病史2年，平素服用氯沙坦降压，血压控制尚可。入院后急诊查血常规：WBC 13.8 ×109/L，Hb 50g/L，K+6.81mmol/L，BUN 23.3mmol/L，Cr 611μmol/L，PT 11.2 秒 ，APTT 28.1秒。胸片提示两肺散在斑片、结节状高密度影。心电图提示窦性心律、左室高电压、PR间期延长。术前诊断：（1）前列腺癌多发骨转移；（2）尿路出血伴膀胱堵塞；（3）失血性贫血；（4）急性肾衰；（5）高血压病；（6）脑外伤后遗症。经急诊科、泌尿科、肾内科和麻醉科联合会诊，制定先急诊行“经尿道膀胱镜下止血+血块清除术”、术后行急诊血液透析治疗的方案。患者入手术室后神志尚清，反应迟钝，行动迟缓。入室生命 体 征 ：T 36.5℃ ，BP147/74mmHg，HR88 次/min，SpO296%，予吸氧，开通静脉，10%GS 250mL+胰岛素6U静脉滴注降血钾，右美托咪定50μg/h复合丙泊酚200mg/h静脉泵注镇静。患者入睡后生命体征平稳，经尿道膀胱镜置入顺利，镜下见膀胱大量血块，视野不清，血块无法取出。转全身麻醉下行膀胱切开止血+血块清除+膀胱造瘘术。此时BP 100/60mmHg，HR 70 次/min，SpO2100%，予静脉缓慢推注丙泊酚30mg镇静，顺式阿曲库铵10mg松弛肌肉，舒芬太尼10μg镇痛及抑制插管等刺激不良反应。肌松满意后气管插管顺利，同时行桡动脉穿刺置管测压， 血气分析提示 pH 7.31，PCO235mmHg，PO2302mmHg，K+6.3mmol/L，Glu 5.4mmol/L，动脉血乳酸（Lac） 1.0mmol/L，Hct 15%，HCO3-17.6mmol/L，BE-7.8mmol/L，考虑合并代谢性酸中毒。予静脉滴注5%碳酸氢钠100mL纠正酸碱平衡紊乱，并静脉缓慢推注甲强龙40mg抗炎，葡萄糖酸钙1g减轻K+对心肌的作用，速尿10mg利尿。术中予丙泊酚20mg/h，瑞芬太尼0.5mg/h静脉泵注维持麻醉。手术过程顺利，手术耗时42分钟，术毕复查血气提示pH 7.22，PCO247mmHg，PO2248mmHg，K+6.1mmol/L，Glu 5.4mmol/L，Lac 0.6mmol/L，Hct 15%，HCO3-19.8 mmol/L，BE-8.5mmol/L。代谢性酸中毒未纠正，再次予滴注5%碳酸氢钠125mL纠酸。术后15分钟意识恢复良好，自主呼吸有力，BP 160/80mmHg，HR 80 次/min，SpO2100%，予乌拉地尔12.5mg缓慢静脉滴注降压，并予吸痰后拔除气管导管。出手术室时BP 150/80mmHg，HR 88次/min，SpO299%，转行急诊血液透析，并予输注红细胞3U和抗感染等治疗。透析后患者安返病房，自述无明显不适，查血 K+3.8mmol/L，BUN 17.5mmol/L，Cr 457μmol/L，Hb 57g/L。

2 讨论

本例高龄且为晚期肿瘤全身骨转移患者，合并中度营养不良，膀胱持续出血致严重的失血性贫血，尿路梗阻致急性肾后性肾衰和高钾血症，且既往有脑外伤手术和高血压病史，以上因素均增加了术中麻醉难度。

一般对于合并心、脑、肺等基础疾病的老年手术患者，临床常用椎管内麻醉，与全身麻醉相比，其具有降低术后呼吸道感染的风险，利于术后恢复等优点[1]。本例术前存在严重的失血性贫血，并伴有恶性肿瘤多发骨转移，属椎管内麻醉的相对禁忌，因此以静脉麻醉为首选。在联合采用右美托咪定和丙泊酚持续静脉泵注下，麻醉诱导和维持过程平稳，膀胱镜操作顺利。后因具体操作存在难度转为开放性手术，而单纯静脉麻醉无法满足开放手术的要求，权衡利弊后采取气管插管全身麻醉。该麻醉方式有助于气道管理、维持良好麻醉深度和松弛肌肉等优点，但患者自身严重贫血可致全身重要脏器氧供不足，并存在全身容量超负荷并伴内环境紊乱的风险，而脑外伤手术和高血压病史则可导致心血管和脑功能下降，全麻后易出现心肺并发症，苏醒延迟或术后认知功能障碍等情况[2]。本例选用对全身循环影响小、不经肾脏代谢的全麻药物[3]（如顺式阿曲库铵等），诱导插管顺利，术中呼吸及血流动力学稳定，麻醉效果满意，术后15分钟苏醒完全，住院期间认知功能正常。

严重失血性贫血最有效的处理是及时止血和输血，一般血红蛋白降至70g/L以下应及时输血[4]，可明显提高其生存率。但该例存在急性肾衰和高钾血症，输注库血会进一步加重高钾血症和容量负荷，结合术中血钾以及相对平稳的血红蛋白及血容量，术中并未行输血治疗，待急诊血透后再行输血支持。虽然严重贫血在术中未予纠正，但通过术中充分给氧，维持了较高的血氧分压和良好的组织灌注，有效维护了患者术中心脑等重要脏器的功能。

高钾血症可引起严重心律失常，危及生命，患者术前血钾已到了较高的水平，心电图也已出现PR间期延长的表现，又合并严重的贫血、肾衰、高血压病等基础疾病，增加了调整内环境紊乱的难度。术中积极应用糖胰岛素、葡萄糖酸钙、速尿、5%碳酸氢钠等，使患者在较长的手术操作时间里的血钾水平逐步下降，并顺利过渡至术后的急诊血透治疗，血透治疗后血钾恢复至正常水平。

本例高龄且病情复杂，基础疾病如泌尿系统恶性肿瘤、高血压等相互牵制，常规麻醉处理无法应对，因此需要结合临床以及麻醉医生的具体经验进行处理。术前仔细评估，术中动态监测血流动力学以及内环境状态，积极处理严重而紧急的并发症。如因手术方案及时调整麻醉方式，术中应重点防治高血钾，暂缓输血等处理。此外加强监测手段，尽可能地全面实施包括有创动脉监测、血气分析、脑氧饱和度监测等手段，同样是麻醉过程中进行准确判断分析和作出及时处置的重要前提条件。本例术中积极监测血气分析，有效防止了麻醉意外的发生，并确保了术中患者的生命安全。