苯胺经皮肤中毒致急性重度肝损害1例

刘雪兰，徐少博，吕月，张波，蒋坚，宋海建

（宁波市医疗中心李惠利医院，浙江 宁波315040）

苯胺分子式为C6H7N，是无色油状液体，稍溶于水，易溶于乙醇、乙醚等有机溶剂，广泛应用于制造染料、药物、树脂等行业。本院成功救治1例急性苯胺中毒致严重中毒性肝损害患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者男，54岁，个体经商户。因“接触苯胺后胸闷、气促伴头晕6天”于2017年10月2日入院。既往无肝病或呼吸、心脏疾病史，无药物过敏史，无家族遗传疾病史。于2017年9月26日下肢皮肤接触苯胺溶液5小时后出现口唇紫绀，胸闷、气促伴头晕，无恶心呕吐，无意识丧失，无腹痛腹泻等，至当地医院就诊，当时SPO290%，查血常规：WBC 6.2×109/L，Hb 133g/L，PLT 145×109/L；TBil 54.9μmol/L，UCB 41.5μmol/L，ALT 31U/L，AST 28U/L，Cr 67μmol/L，高铁血红蛋白（MHB）30%。诊断为 “急性苯胺中毒”，收入当地医院ICU救治，予吸氧，亚甲蓝针解毒，丁二磺酸腺苷蛋氨酸退黄，盐酸氨溴索祛痰，奥美拉唑针护胃、补液等处理。3天后患者全身皮肤、巩膜黄染加重，复查血常规（CB）：HB 56g/L，肝功能：TBil 567.1μmol/L，结合胆红素（CB） 316.9μmol/L，ALT 77U/L，AST 79U/L，遂输红细胞悬液2.5U，治疗后皮肤巩膜黄染未见明显好转。至本院急诊，入院查体：体温37.4℃，脉搏90次/min，呼吸18次/min，血压 125/83mmHg，神志清，精神软，皮肤巩膜重度黄染，无肝掌蜘蛛痣，口唇无紫绀，浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音清，无干湿性啰音，心率 90次/min，律齐，各瓣膜区无杂音，腹软，无压痛、无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，胆囊区无扣痛，墨菲氏征（-），肠鸣音4次/min，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。急查血常规：WBC 7.0×109/L，Hb 76g/L，PLT 154×109/L； 肝功能：ALT 102U/L，AST 85U/L，γ -GT 105U/L，TBil 464.2μmol/L，CB 315.7μmol/L，UCB 148.5μmol/L，Cr 75μmol/L； 腹部MRCP提示脾肿大，胆囊结石。对患者接触工业液体行气质联用仪定性、定量检测，根据面积归一法积分得到样品中苯胺含量为99%（宁波市检验检疫局技术中心检测原始记录，气质联用仪分析仪器型号GC-MS），患者苯胺接触史明确。根据GBZ30-2015《职业性急性苯的氨基硝基化合物中毒诊断标准》[1]，急性重度苯胺中毒诊断明确。

相关治疗措施。（1）脱离中毒环境，清除皮肤毒素；（2）亚甲蓝解毒。予1%亚甲蓝100mg+10%葡萄糖注射液20mL于15分钟内缓慢静脉注射，2小时2次；（3）应用糖皮质激素。第一周使用地塞米松20mg静脉滴注，1次/d，后减量至地塞米松针10mg静脉滴注，1次/d，1周后改为口服泼尼松20mg口服，1次/d；（4）其他治疗。丁二磺酸腺苷蛋氨酸、必需磷脂护肝，先后输新鲜冰冻血浆290mL及去白红细胞悬液3U纠正贫血状态，大量维生素C、谷胱甘肽抗氧化等。治疗10天后血红蛋白水平趋于正常，胆红素水平仍轻度升高。10月20日复查MRCP提示肝脏形态无异常，无胆总管结石征象。患者于10月26日病情好转出院，随访6个月复查肝功能正常。

2 讨论

苯胺易通过皮肤侵入人体内导致中毒[2]，皮肤吸收大量苯胺者先出现高铁血红蛋白血症和缺氧表现，邱泽武等[3]报道1例皮肤接触苯胺中毒出现多功能脏器衰竭及溶血性贫血，中毒9小时迅速出现呼吸衰竭，并伴有骨髓抑制、代谢性酸中毒，肝功能损害（胆红素最高达 133.9μmol/L），经反复使用亚甲蓝，气管插管呼吸机支持，大剂量甲强龙冲击，血浆置换、输血，床旁CRRT等综合治疗45天后好转出院。彭晓波等[4]观察了4例皮肤及气道吸入苯胺导致急性中毒患者均出现血氧饱和度降低及肝功能损害，胆红素水平于中毒后2-4天达峰值，治疗15天左右好转。一般苯胺中毒4天左右发生溶血性贫血[5-6]，中毒后2-7天内发生毒性肝病、急性肾功能衰竭、神经系统损害等严重并发症[7]。本例中毒后5小时迅速出现呼吸困难、高铁血红蛋白血症，表现为口唇紫绀，胸闷、气促伴头晕，同时伴有血清胆红素水平轻度升高，中毒3天出现重度溶血性贫血（血红蛋白56g/L），严重肝功能衰竭、胆酶分离，但患者凝血功能正常且无肝性脑病表现（总胆红素567.1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶仅77U/L），中毒10天左右胆红素水平降至100μmol/L以下。有学者观察存在经皮肤接触苯胺导致急性中毒者，除外出现不同程度肝损害，个别可伴有心肌损害[8]。郭奕彤等[9]发现2例急性苯胺中毒患者出现急性心肌梗死样心电图改变且伴有心肌酶学CK-MB升高，考虑中毒所致冠脉痉挛，诱发心肌梗死，而本例未发现心肌损伤。

表1 本例实验室检查

急性苯胺中毒治疗原则[1]：（1）迅速脱离现场，清除皮肤污染，立刻吸氧，严密观察；（2）高铁血红蛋白血症。采用高渗葡萄糖，维生素C，小剂量美蓝治疗；（3）溶血性贫血。对症支持并碱化尿液，适量使用糖皮质激素，严重者可输血，必要时换血疗法或血液净化；（4）急性重度中毒性肝病。阻断肝细胞坏死，促进肝细胞再生，防止并发症，可应用肾上腺糖皮质激素，有条件可使用人工肝支持系统或肝移植。吴斌等[10]建议若溶血性贫血应用常规治疗效果欠佳可加用血浆置换术，清除血液中的苯胺和过多游离血红蛋白。本例初期症状以高铁血红蛋白血症为主，当地医院给予清除皮肤污染，亚甲蓝抗氧化输血护肝支持处理，来本院就诊后给予糖皮质激素抗炎稳定肝细胞线粒体膜及护肝抗氧化处理，中毒3天出现严重肝损害，拟行血浆置换及人工肝支持治疗，患者考虑相关风险后选择药物保守治疗，先后输新鲜冰冻血浆290mL及红细胞悬液3U，中毒10天胆红素水平显著下降，溶血性贫血纠正，中毒36天胆红素水平55.6μmol/L，带口服护肝药物出院。