小脑梗死患者急性期康复治疗的临床价值

胡军，徐艳，王兰珍，林海燕，王传刘

（衢州市人民医院，浙江 衢州 324000）

小脑梗死的发病率较低，约占急性脑梗死的2%～3%，症状多为非特异性，通常表现为恶心、眩晕或头痛，特征性肢体共济失调的发生率为40%[1-2]。小脑不同区域的梗死会导致不同的症状，主要表现为共济失调、平衡障碍、眼球震颤和眩晕[3-4]，目前临床尚无针对性药物和方法治疗小脑急性损伤后的功能障碍[5]。有研究表明，脑梗死急性期的康复治疗能有效改善患者的生活能力及生活质量[6]。本研究旨在探究小脑梗死急性期康复治疗对改善患者共济失调和平衡障碍的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2015年12月-2017年6月本院诊治的41例小脑梗死患者为研究对象，患者年龄（54.5±17.1）岁，其中男 12 例，女 29 例。 纳入标准：（1）通过 MRI扫描（SiemensESSENZA 1.5T）确诊为小脑梗死；（2）有共济失调症状及平衡障碍。排除标准：（1）严重认知及语言障碍、严重骨关节疾病、严重心肺疾病以及其他因自身限制无法完成研究者。将41例随机分为康复治疗组22例及未康复组19例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。同期选取46例体检健康者作为对照组，年龄（52.1±19.6）岁，男 20例，女 26例。41例患者与对照组在年龄、性别构成方面差异无统计学意义（P＞0.05）。所有入组患者均知情同意，本研究获本院伦理委员会批准。

1.2 检测方法 （1）共济失调症状评估。使用世界神经病联合会国际合作共济失调量表 （ICARS）[7]。ICARS得分范围0-100分，包括四个主要核心症状：姿势和步态障碍34分，动态功能52分，语言障碍8分和眼球运动障碍6分。本研究从ICARS的“姿势和步态障碍”中单独记录患者“步态障碍”（共12分）和“姿势障碍”（22分）的得分；从“动态功能”中单独记录：“跟膝胫试验动作分裂和意向性震颤（左、右各4分）”、“跟膝胫试验动作性震颤（左、右各 4分）”并定义为“下肢动态功能”（16分），分值高者共济失调症状严重。（2）感觉整合能力测定（SOT）。 使 用 EquiTest 1 系 统 （NeuroCom Inc，Portland，OR）的SOT来检测维持姿势平衡的能力[8]。被测者自然站于动态平台，双手自然下垂，双眼目视前方，测试过程中，动态平台跟随被测者的旋转而旋转，分别进行六个不同的检测程序，包括睁眼（EO）、闭眼（EC）、睁眼，视窗沿矢状面旋转（SV）、睁眼，平台沿矢状面旋转（EOSS）、闭眼，平台沿矢状面旋转（ECSS）和睁眼，视窗和平台沿矢状面旋转（SVSS），每个程序重复3次，每次20秒。分析被检者的平衡指数，得分0-100分，得分高者平衡能力佳，综合平衡指数＜75分表明有摔倒的可能性。分别于治疗前、治疗后2周以及治疗后3个月对两组ICARS评分及SOT六项评分进行比较。

1.3 小脑梗死急性期康复治疗 所有患者均接受常规物理治疗，康复治疗组于小脑梗死急性期开展为期2周的跑步机训练。由有经验的医生指导患者进行，每天训练30分钟。训练过程设定初始训练速度为3km/h，后根据患者耐受能力调整。未康复组不接受跑步机训练。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用 t检验进行组间比较。同组在不同时间点下的指标差异采用重复测量方差分析进行比较。

表1 两组一般资料比较

2 结果

2.1 ICARS评分 与对照组比较，两组ICARS总评分及ICARS各子类评分均显著升高，差异有统计学意义 （P＜0.05）。治疗 2周后，康复治疗组ICARS总评分、ICARS“步态障碍”评分和ICARS“下肢动态功能”评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），而未康复组治疗2周时，仅总评分下降（P＜0.05），其余项目较治疗前差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组ICARS总评分及ICARS各子类评分在3个月内均呈下降趋势，与治疗前比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05），且康复治疗组“步态障碍”评分与“下肢动态功能”评分与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。康复治疗组与未康复组进行组间比较发现，治疗后各时期康复治疗组ICARS总评分及 “步态障碍”、“下肢动态功能”评分均明显优于未康复组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 2。

2.2 SOT六项评分 与对照组比较，治疗前康复治疗组和未康复组EOSS、ECSS、SVSS均显著降低，差异有统计学意义（均P＜0.05），且两组上述评分在治疗后2周及3个月均呈上升趋势，与治疗前比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。而未康复组SOT六项评分与治疗前差异均无统计学意义 （均P＞0.05）。康复治疗组与未康复组比较，前者治疗2周的ECSS与SVSS评分明显升高，差异有统计学意义（均P＜0.05）。 详见表 3。

3 讨论

小脑梗死患者常出现共济失调症状及平衡功能障碍，主要表现为步态蹒跚、动作迟缓、直线行走困难、身体难以维持平衡，严重影响其生活质量[9-10]，临床上主要采取物理和药物治疗。有学者发现进行平衡运动训练可改善患者的平衡能力[11]，但有关小脑梗死者急性期康复治疗的临床研究还较少。

基于Ang等[12]的研究发现，运动训练可通过促进内源性神经营养因子表达和胆碱能神经元增殖来发挥神经保护作用。Mizutani等[13]认为，运动及平衡训练可通过重塑神经突触及激活星形胶质细胞来改善机体的运动协调性。因此，如小脑梗死患者病情稳定且神志清晰，则应当在急性期尽早开始康复训练，可防治合并症。此外早期康复训练还可帮助患者预防长期卧床导致的生理功能减退，为恢复期康复的顺利进行打下基础。

表2 三组ICARS评分比较（±s，分）

表2 三组ICARS评分比较（±s，分）

组别 n 总评分步态障碍治疗前 治疗2周 治疗后3个月 治疗前 治疗2周 治疗后3个月康复治疗组 2 2 5 7.2 5±1 3.4 4# 4 1.8 6±1 1.0 8△* 3 3.2 1±1 0.3 2△* 9.2 5±3.7 5# 4.9 8±2.3 6△* 2.4 6±2.5 8△*未康复组 1 9 6 1.3 2±1 0.7 5# 5 0.5 2±9.1 3△ 4 1.7 4±1 1.0 7△ 1 0.8 2±3.0 8# 9.5 4±3.5 3 8.7 3±4.2 2△对照组 4 6 1 2.5 7±3.3 8 - - 2.3 1±2.7 5 - -

续表2

表3 三组SOT六项评分比较（±s，分）

表3 三组SOT六项评分比较（±s，分）

E O E C S V治疗前 治疗2周 治疗后3个月 治疗前 治疗2周 治疗后3个月 治疗前 治疗2周 治疗后3个月康复治疗组 2 2 9 0.3 4±5.2 8 9 1.4 7±5.0 9 9 3.4 6±6.2 1 8 6.7 7±4.2 9 8 8.3 9±5.0 7 9 1.2 2±4.4 8 8 7.0 8±6.3 5 8 8.0 7±6.9 1 8 8.9 6±5.0 5未康复组 1 9 9 1.3 9±5.0 8 9 0.9 3±6.3 7 9 0.2 3±6.5 5 8 8.0 9±6.3 9 8 9.0 7±6.7 4 8 8.5 1±6.8 7 8 8.0 2±6.3 1 8 7.8 1±5.8 4 8 8.6 8±7.0 6对照组 4 6 9 4.3 7±6.3 8 - - 9 1.6 7±6.1 8 - - 9 2.1 1±5.8 7 - -组别 n

续表3

本研究发现，无论是否在急性期接受康复治疗，随着一般治疗的进行，所有患者的ICARS总评分及ICARS各子类评分均在3个月后逐渐下降，说明小脑梗死患者共济失调症状会随着小脑梗死的迁延逐步恢复。而在急性期接受康复治疗者，其在治疗2周时，ICARS总评分、ICARS“步态障碍”评分和ICARS“下肢动态功能”评分均相较于治疗前明显下降，而未康复组在2周时与治疗前无明显差异，说明了急性期跑步机康复训练对改善小脑梗死者共济失调症状具有积极作用。其中康复治疗组治疗2周时ICARS“姿势障碍”评分相对治疗前无明显改善，可能说明急性期的跑步机康复治疗对小脑梗死患者姿势障碍的改善有限。长期观察，在治疗后3个月接受康复治疗的小脑梗死患者ICARS总评分及ICARS各子类评分均持续下降，其中ICARS“步态障碍”评分与ICARS“下肢动态功能”评分甚至与体检健康者数值近似，说明急性期的康复治疗对小脑梗死患者共济失调的改善效果明显，尤其是对行走能力、下肢功能方面的改善尤为显著。

人体对于平衡的控制并非一个简单和固定的反射，而是建立在灵活的运动技能基础上。平衡功能的恢复是改善小脑梗死患者运动能力的重点。在平衡功能障碍的评估方面，通过SOT六项评分对患者进行了观察。结果发现两组EOSS、ECSS、SVSS均显著低于对照组，而EO、EC、SV与对照组近似。这是因为小脑梗死患者患侧本体感觉系统可能会出现损伤，而视觉和前庭可以继续维持姿势的稳定性。一旦本体感觉受到干扰，将会明显影响平衡功能。本组急性期跑步机康复治疗对患者平衡功能的改善并不明显，虽然康复治疗组与未康复组EOSS、ECSS、SVSS在3个月的时间内均呈上升趋势，且康复治疗组在治疗2周时ECSS、SVSS评分较未康复组存在明显改善，但3个月时两组EOSS、ECSS、SVSS评分均无明显差异，急性期跑步机对平衡功能改善的作用不明显。

综上，小脑梗死急性期的跑步机康复治疗对患者共济失调症状的改善明显，对平衡功能障碍改善作用较小，临床可以考虑在急性期联合其他康复治疗手段以提高患者的平衡功能。