垂体后叶素诱发心脏骤停后复苏2例

林琪琪，林丽娜，金秀玲*

（1.杭州市第一人民医院，浙江 杭州 310006；2.温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325000）

术中心脏骤停是围术期最凶险的事件之一，及时有效的处理可提升复苏效果，减少器官功能受损。本文报道2例子宫肌瘤剥除术患者因术中子宫体注射垂体后叶素诱发心脏骤停，探讨其复苏方法，以期对同类事件发生的临床急救提供参考。

1 病例介绍

例1女，49岁，体质量61kg，ASAⅠ级，平素体健，无特殊病史，生化和心电图正常，诊断“子宫平滑肌瘤”，于2015年6月在温州医科大学附属第一医院行 “子宫肌瘤剥除术”，术中予连续硬膜外麻醉。入室后常规监测生命体征，BP140/80mmHg，HR 65次/min，SpO298%，心电图示窦性心律。右侧卧位行L1-2硬膜外穿刺，过程顺利，成功后向内注射试验剂量1%利多卡因5mL，5分钟后予0.5%罗哌卡因及0.67%利多卡因混合液5mL，5分钟后重复1次。注药10分钟后麻醉平面上达T8，BP 120/65mmHg，余无异常。开腹过程顺利，术中宫体肌肉注射垂体后叶素6U（南京新百药业有限公司，6U/mL，批号：H32026638），后自诉头晕、头痛，发现心率下降至停搏，心电图直线，立即停止手术行胸外按压，同时静脉注射阿托品0.5mg，测血压、呼吸机面罩辅助通气。1分钟后窦性心律恢复，HR 50次/min，BP 187/125mmHg，停止胸外按压，继续静脉注射阿托品0.5mg，2分钟后心率稳定于85次/min左右，给予合贝爽10mg（日本高田制药株式会社，10mg/支，批号：J20110050）降血压，复苏成功后心率正常、神志清、精神可，亦未有不适主诉，继续手术治疗，至手术结束后1小时，血压稳定，血压最高值150/90mmHg。术后48小时随访无呼吸循环或认知功能异常。

例 2女，54岁，体质量 55kg，ASAⅠ级，术前生命体征平稳，心电图无殊，余各项辅助检查无异常，无特殊病史，诊断“子宫平滑肌瘤”，于2015年8月在温州医科大学附属第一医院行“开腹子宫肌瘤剥除术”，术中予连续硬膜外麻醉。入室后BP 119/56mmHg，HR 67次/min，SpO299%， 心电图示窦性心律。予硬膜外麻醉，行右侧卧位L1-2硬膜外穿刺，置管3cm，过程顺利。先予试验剂量1%利多卡因5mL，5分钟后再予0.5%罗哌卡因和0.67%利多卡因混合液5mL，隔5分钟再次注射混合液，注药10分钟后麻醉平面上达T6，血压降至82/45mmHg，予5mg麻黄碱提升至105/68mmHg，心率76次/min。开腹过程顺利，剥除子宫肌瘤前在子宫体注射垂体后叶素6U（南京新百药业有限公司，6U/mL，批号：H32026638），注射完成后约1分钟心电图显示ST段压低，血压升至200/135mmHg，心率下降至心脏骤停。立即停止手术，行胸外按压、呼吸机辅助呼吸，静脉注射肾上腺素1mg及阿托品0.5mg，2分钟后窦性心率恢复至77次/min，血压仍偏高，予以合贝爽10mg静脉推注降血压，患者有明显咳嗽、呼吸急促症状，自述胸闷，血氧饱和度下降，听诊两肺满布湿啰音，考虑为肺水肿，于静脉注射异丙酚和维库溴铵后气管插管，吸出粉红色泡沫痰，立即给予呼气末正压通气继续手术，并给予呋塞米利尿、硝酸甘油扩张血管以及控制出入量等处理，保证呼吸循环稳定，术毕带管送ICU继续呼气末正压通气，次日拔除气管导管。拔管后ICU继续监护24小时待生命体征平稳、神志清后再转回普通病房。术后7天随访无呼吸循环及认知功能障碍。

2 讨论

垂体后叶素注射液内含缩宫素和血管加压素两种成分。血管加压素不仅可使子宫平滑肌收缩，还可激活血管平滑肌V1受体使血管强烈收缩，缩宫素仅与子宫平滑肌的相应受体结合，引起子宫收缩。子宫肌瘤生长处血流丰富，在肌瘤剥除前向宫体直接注射垂体后叶素收缩子宫平滑肌及血管平滑肌，达到减少术中出血及突出瘤体等目的。因此垂体后叶素已经广泛替代缩宫素应用于妇科子宫肌瘤剥除术。Kimura等[1]的研究表明，血管加压素在子宫肌瘤剥除术中能有效止血，但它可诱发不同程度的不良反应，如脸色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、心动过缓等，严重者出现心跳骤停、肺水肿、过敏性休克等，因此欧洲个别国家并不提倡术中注射垂体后叶素[2]。

回顾上述病例，宫体注射垂体后叶素后短时间内出现剧烈的血压升高、心动过缓直至心脏骤停可能是垂体后叶素误入血管，或注射部位血流丰富，药物吸收加快造成，此时外周血管急剧收缩，血压大幅升高，心率反射性下降直至停搏。另外血压升高可刺激压力感受器，兴奋迷走神经系统，同时手术本身同样刺激迷走神经，使心输出量减少，冠脉血供不足，心肌缺氧，心脏泵血能力进一步受损，加速停搏的发生。

综合两例病史，排除术前心功能障碍，术中均采用连续硬膜外麻醉，并行开腹手术。例1出现心脏骤停后注射阿托品可增加窦房结和房室结自律性和传导性，还能作用于血管平滑肌，扩张血管、解除痉挛性收缩，改善微循环，增加抢救成功率，保证患者循环稳定。例2先后推注肾上腺素1mg、阿托品0.5mg，虽复苏成功，但在外周血管收缩的情况下骤然注入肾上腺素进一步升高外周血管阻力、加快心率，前负荷相对增加，心肌顺应性下降，舒张期缩短，肺静脉压增高，增加复苏后肺水肿可能。Weisfeldt等[3]将心脏骤停后复苏时间的不同分成3种情况，指出在心脏停搏后4分钟内使用肾上腺素进行复苏并不能增加成功率。Loomba等[7]对心脏骤停患者抢救时是否使用肾上腺素复苏进行Meta分析，结果显示早期注射肾上腺素不能增加患者存活率，且出院患者神经系统并发症的发生率增加。Lindberg等[5]的动物实验发现，心脏骤停后注射肾上腺素进行复苏可使肺血流及呼气末二氧化碳含量下降。肾上腺素收缩外周血管，使外周血管血流严重减少，甚至缺血，产生缺血再灌注损伤，影响远期预后。

Hung等[6]曾报道1例开腹子宫肌瘤剥除患者，术中子宫体注射血管加压素12U（2U/mL）后出现心脏骤停，予肾上腺素1mg复苏成功后出现肺水肿，考虑肺血管压力迅速上升导致肺脏微血管循环损害是最重要的原因。该文中另1例肾上腺素抢救后心电图示ST段压低，并伴室性早搏，提示复苏时可能存在冠脉血流不足。作者认为此时应用肾上腺素无法缓解冠脉收缩引起的心肌血供不足，血管加压素可使冠状动脉收缩，减少冠脉血流，而肾上腺素虽可扩张冠脉，但同时增加心肌代谢和氧耗，进一步导致心肌供血不足，诱发肺水肿。M胆碱能受体阻滞剂阿托品能够抑制迷走神经，加快心率，还可以解除血管痉挛，Barai等[7]发现预先注射阿托品可增加近期心肌梗死者的运动耐量，提示阿托品扩张冠脉、加强心肌灌注的作用。

结合本文救治经验以及心脏骤停的发生机制，作者认为对心跳骤停的复苏措施需要仔细分析原因。在患者无严重心脏疾病的基础上出现的因迷走兴奋所致的心跳骤停应首选M胆碱受体阻断剂进行复苏，在恢复窦性心律的同时不加重心血管负荷，扩张冠脉血管，增加心肌血供，使患者尽快脱离危险。

宫体肌肉注射垂体后叶素时应密切监测患者生命体征，尽早发现及处理。术中注射垂体后叶素前麻醉医生可适当加深麻醉深度，或预注少量降压药物，如尼卡地平、亚宁定等。当发生心脏骤停时，建议首选阿托品复苏。