经支气管镜冷冻法摘取难取性气道异物的临床应用

张海旺 苏美霞 于丽侠 陈晔锋 狄枫 周宜庆 阮永春 马建永 李明晖 何薇

气管支气管异物在临床中较为常见，容易漏诊。支气管镜是气道异物诊断的金标准，是异物取出的首选方法。许多气道异物通过异物钳、异物篮等能取出，但有一些易碎、质地硬、体积大的异物，摘取难度较大。经支气管镜冷冻法在摘取难取性气道异物方面有其独特优势。近年来本院应用经支气管镜冷冻法摘取难取性气道异物，取得良好效果，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年8月至2016年11月在本院治疗的成人难取性气道异物患者9例，男6例，女3例；年龄 52～81（63.30±5.05）岁；有异物吸入史 7 例，无异物吸入史2例；病史最短13h，最长10d。临床表现有咳嗽、咳痰，部分患者痰中带血、气促等。

1.2 仪器设备 电子支气管镜为日本Olympus-1T260型电子支气管镜。冷冻治疗仪为德国爱尔博Erbokryo CA。

1.3 方法 患者术前均行血常规、凝血谱、胸部CT、心电图等检查。2%利多卡因雾化吸入麻醉30min左右。所有患者先通过支气管镜常规方法（异物钳等）取异物10min以上，未成功取出异物或残留部分异物，后改为经支气管镜冷冻法。经口进支气管镜，见到异物后，将冷冻电极经支气管镜活检孔置入，冷冻探头伸出支气管镜至少4mm（以免损伤支气管镜），探头与异物表面中央密切接触（避免与正常周围组织碰触），启动制冷10s左右见到探头与异物接触处有冰球生成并连成一体，继续制冷，迅速将支气管镜、冷冻电极与异物一起拔出（异物在声门口附近可停止制冷以免损伤正常组织）。

2 结果

经支气管镜冷冻法均成功取出全部气道异物，操作时间2～9（6±2）min。异物种类分别为虾 7例，田螺壳 1例，玉米1例。异物位置分别为右主支气管2例，右中间支气管2例，右中叶支气管1例，右下叶支气管1例，左主支气管2例，左上叶支气管1例。取出气道异物后，所有患者咳嗽、咳痰、气促、痰血等症状明显好转。1周后复查胸部CT原有肺部炎症吸收。支气管镜复查可见患者异物取出后支气管腔通畅，未发现气道软化及气道瘢痕现象，未有新发病灶。所有患者均未出现气道穿孔、大出血、气胸、纵隔气肿等严重并发症。术中血氧饱和度多波动在89%以上。未出现冷冻治疗相关感染。

3 讨论

冷冻法在支气管镜中应用范围较广，包括治疗低恶度气道肿瘤、改善良恶性中央型气道肿瘤阻塞程度、气道异物取出、支气管内组织活检和经支气管镜肺活检等[1]。近年来，经支气管镜冷冻法取气道异物在临床中逐渐开展。冷冻法通过CO2等使探头顶端的温度达-80℃左右，使异物表面的水分凝固成结冰状态，探头与异物粘在一起，从而将异物与探头一起取出。冷冻法不易受气道异物形状、大小、表面凹凸状况及是否易碎等因素影响，特别适用于气道内体积较大、形状不规则、质地硬或易碎的异物[2]。对于易碎或难以钳夹的气道异物，如虾、药丸、骨头、牙齿等，只要稍能水合，冷冻法即可将其与探头凝固成冰连在一起，将异物取出。党焱等[2]对26例患者行可弯曲支气管镜摘取气道异物（异物钳常规方法），尝试30～50min未取出异物，改用支气管镜冷冻法后均成功取出异物。

李时悦等[3]认为冷冻法较易取出气道中含水量高的异物，如黏液、血块、水果等，但对含水量极低的异物如玻璃、金属类异物，冷冻法无法取出。然而，Fruchte等[4]通过体外冷冻实验显示，无机物含水量低，像玻璃、药丸、牙套等能够通过冷冻法取出，但是像钉子、硬币、笔套等则不能通过冷冻法粘连取出；有机物含水量高，像豆子等少数有机物可以通过冷冻法粘连取出，但是像坚果和杏仁等大多数有机物不能通过冷冻法取出。通过对气道异物表面注入适量液体，使冷冻探头与异物粘连在一起，可以取出以往认为难以取出的含水量极低的气道异物。目前经支气管镜冷冻法摘取难取性气道异物时有报道。程胜等[5]应用可弯曲支气管镜冷冻法成功取出气道内玻璃异物。Rubio等[6]通过常规支气管镜方法（异物钳、异物篮）未能取出气道口香糖异物，改为冷冻法后成功取出。杨中传等[7]甚至通过支气管镜冷冻法成功取出气道内活水蛭。

操作时，应将冷冻探头置于气道异物表面的中央，避免接触气管支气管黏膜组织。一旦冷冻探头与异物粘连在一起，在退出冷冻电极和支气管镜时，应确保冷冻探头在气道管腔中央，退出的速度宜快，避免与气管支气管黏膜组织接触粘连。如果冷冻探头与气管支气管周围组织粘连在一起，则停止制冷，复温松开周围组织后，可再次尝试冷冻异物。冷冻法取气道异物时，经口置入支气管镜，不仅可以避免异物损伤鼻腔或异物太大难以取出，而且可以避免冷冻探头的冰球粘住鼻腔黏膜引起损伤。冷冻探头进入气道后，要与支气管镜末端保持至少0.4cm的距离[8]。

本组患者难取性气道异物中最多为虾，这与本地区居民常常食用虾，小虾容易误吸有关。虾头部具有锋利的突出部，钳取易碎，难以完全取出。虾头部冷冻法取出后，若有部分残留，可予异物钳协助取出。如果气道异物被肉芽组织紧密包埋无法取出，可以先通过氩气刀清除异物周围肉芽组织，游离异物后再通过冷冻法取出[9]。冷冻法取异物花费少，并发症少，不易发生气管、支气管壁破裂。本组均未出现气道穿孔、大出血、气胸、纵隔气肿等严重并发症，未出现冷冻治疗相关感染。术后气管镜复查时未发现气道软化及气道瘢痕现象。

综上所述，对于常规支气管镜技术难以取出的难取性气道异物，冷冻法是一种快速、安全、有效的方法，值得在临床中推广。

[1]Dibardino DM,Lanfranco AR,Haas AR.Bronchoscopic cryotherapy:clinical applications of the cryoprobe,cryospray,and cryoadhesion[J].Ann Am Thorac Soc,2016,13(8):1405-1415.doi:10.1513/AnnalsATS.201601-062FR.

[2]党焱,何小鹏,陈剑辉.冷冻法去除气道难取异物26例临床分析[J].中国内镜杂志,2012,18(1):95-97.

[3]李时悦,何颖,迟峰,等.经可弯曲支气管镜应用冷冻方法摘除难取性气道异物[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(9):641-642.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.2006.09.021.

[4]Fruchte O,Kramer MR.Retrieval of various aspirated foreign bodies by flexible cryoprobe:in vitro feasibility study[J].Clin Respir J,2015,9(2):176-179.doi:10.1111/crj.12120.

[5]程胜,王正云,饶晓玲,等.可弯曲支气管镜下应用冷冻治疗取出气道内玻璃异物[J].华中科技大学学报(医学版),2014,43(6):729-730.doi:10.3870/j.issn.1672-0741.2014.06.026.

[6]Rubio E,Gupta P,Ie S,et al.Cryoextraction:a novel approach to remove aspirated chewing gum[J].Ann Thorac Med,2013,8(1):58-59.doi:10.4103/1817-1737.105721.

[7]杨中传,熊志举,李荣庆.二氧化碳冷冻法取出气管内水蛭2例分析[J].临床肺科杂志,2016,21(6):1159-1160.doi:10.3969/j.issn.1009-6663.2016.06.059.

[8]刘长庭,王立万,钱小顺,等.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京:北京大学医学出版社,2009:113.

[9]刘志光,吴怀球,张卫东,等.经支气管镜应用冷冻法及氩气刀摘取成人难取性气道异物[J].中国内镜杂志,2013,19(9):968-970.