麦默通微创旋切术在乳腺触诊阴性肿块中的应用

董财富 朱励民

乳腺肿瘤是女性的常见病，且发病率有逐年增高趋势。乳腺良性肿瘤是乳腺常见的病变，约30%～60%的女性或50%以上的育龄期妇女存在该类病变[1]。临床对乳腺良性肿瘤通常予以手术切除治疗，但这会在患者乳房表面留下大小不等的瘢痕，影响乳房美观，且手术切除乳腺触诊阴性肿块（或结节）尤为困难。麦默通（Mammotome）微创旋切术由美国学者在1994年成功应用于临床[2]；因其具有手术创伤小，术后恢复快，术后几乎不留瘢痕等优点被认为是切除乳腺触诊阴性肿块的首选方法[3]。本文就麦默通微创旋切术在乳腺触诊阴性肿块中的应用效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 回顾性选取2012年5月至2017年5月本院收治的经超声检查发现乳腺肿块的患者620例，共1 475个肿块。本组患者乳腺肿块均不能经查体触及，均在超声引导下行麦默通微创旋切术治疗，排除肿块靠近乳头、乳晕、腋窝及周围有大血管区，排除影像学或超声检查BI-RADS分级4a级及以上者，或高度怀疑有恶变者。患者均为女性，年龄15～64岁，中位年龄36岁；其中单个肿块140例（22.58%），2个肿块253例（40.81%），3个肿块 133例（21.45%），4个肿块 65例（10.48%），5个及以上肿块29例（4.68%）；肿块大小4～36（12.72±0.53）mm。

1.2 手术方法 患者取仰卧位，根据肿块位置调整最佳手术体位。常规消毒铺巾，术前先行超声检查探查确定被穿刺肿块具体位置、大小、数目及周围血供等情况，选择最好的预穿刺部位。在超声探头的引导下用长针头将0.5%利多卡因加少许肾上腺素注入穿刺创道及肿块周缘行局部麻醉。在进针点皮肤处用尖刀片作一5 mm切口，置入8G旋切刀。在超声引导下按原穿刺创道刺入并插入乳腺肿块底部，并对刀槽、刀头及肿块位置关系进行合理调整；通过控制面板启动切割系统进行多次旋切及抽吸，经不同方向的多次旋切将肿块逐条切割并取出，直至图像中无肿块组织残留显示；真空抽吸清除残腔渗血并退出穿刺针，创口多层辅料加压包扎，再用弹力绷带加压包扎48～72h。术中切除标本常规送病理学检查。

1.3 结果

1.3.1 手术情况 620例患者均在超声引导下行麦默通微创旋切术，切口长度在4～6mm，旋切次数3～40（16.28±1.55）次，单个肿块切除时间 5～25min，平均手术时间（17.05±0.56）min，术中出血量 3～30（7.21±0.31）ml。1 475个肿块均完全切除，未发现残留。术后发生切口感染1例，经换药切口愈合，无明显瘢痕；发生皮肤瘀紫28例，未经特殊处理自行吸收消退；发生局部血肿形成36例，其中3例经抽吸加压包扎3～5d后缩小，5～15d吸收消失，其余予局部热敷等对症处理后吸收消失，1例发生乳头溢血，考虑和血肿位于乳头下方且血肿张力较高有关。

1.3.2 病理学检查结果 诊断为乳腺癌3例（3个肿块），行保乳根治术2例，行乳腺癌改良根治术1例。肿块为乳腺纤维腺瘤528个，乳腺腺病485个，乳腺腺病伴纤维腺瘤形成趋势307个，乳腺囊肿（包括乳腺囊性增生）150个，乳腺脂肪瘤2个。

1.3.3 术后随访结果 本组患者术后随访3～6个月，其中502例（81.0%）获得随访，均未发现乳房变形或对称性改变。术后出现血肿、皮肤瘀紫患者均在3个月后消退吸收。2例患者出现术后瘢痕增生，未作特殊处理。1例患者诉乳头较术前稍凹陷，未处理。

2 讨论

随着高频彩色多普勒超声影像技术的普遍应用，乳腺小肿块的检出越来越多，对乳腺小肿块的定性和切除已经成为当代乳腺外科的新难题[4]。对于触诊阴性的乳腺肿块，传统手术定位困难，术中为保证肿块完整切除，往往会切除较多正常乳腺组织，创伤增大，瘢痕发生率增高。麦默通微创旋切术作为新技术早期主要用于乳腺微创活检，后来逐渐发展用于乳腺触诊阴性肿块的微创切除[5]，实践中发现该术对于乳腺小肿块，特别是对临床触诊阴性的乳腺小肿块也能很好地切除，且具有创口小，损伤少，美观效果良好等优势。有研究认为，对于触诊阴性的乳腺肿块，麦默通微创旋切术可成为诊断金标准[6]。

乳腺纤维腺瘤是一种发生在乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性瘤，可发生于青春期后的任何年龄段女性，其发生与内分泌失调相关[7]。乳腺腺病是一种常见的乳腺增生性疾病，源于乳腺末梢导管小叶单位及小叶内间质纤维组织增生，主要影响乳腺实质的小叶成分[8]。乳腺纤维腺瘤及乳腺腺病均是临床上最常见的乳腺良性肿瘤。麦默通微创旋切术能准确切取乳腺病变组织，符合病理学诊断要求及各种预后指标检测。根据术后病理学检查结果，本组患者乳腺纤维腺瘤及乳腺腺病在乳腺良性肿块中所占比例达到89.67%，与临床相符合。

本组患者中发现有3例乳腺癌患者，2例患者术前超声提示单个肿块，另外1例为多个肿块，肿块均不能触及，且术前经超声及钼靶检查均未提示有典型恶性征象；所有肿块均完整切除。术后根据病理学检查结果结合患者肿块位置，2例行保乳根治术，1例行乳腺癌改良根治术。麦默通微创旋切术在乳腺良性小肿瘤的切除及恶性肿瘤的活检方面的优势与价值已得到广泛认可，但目前麦默通微创旋切术在乳腺癌根治方面的研究少见。有学者认为麦默通微创旋切术低估了导管内癌中可能存在的浸润成分，建议麦默通微创旋切术对于乳腺恶性肿瘤只能用于诊断，而不能用于治疗[9]。本组3例乳腺癌患者术后大体标本均未发现肿瘤细胞，表明麦默通微创旋切术已彻底切除病变组织。但有学者研究指出麦默通微创旋切术行活检发现恶性肿瘤，再次行根治术后标本发现局部肿瘤残留在50%～73%[10]。杨桦等[11]研究也发现麦默通微创旋切术后局部肿瘤残留达到54%。这说明麦默通微创旋切术用于微小乳腺癌的治疗仍是个难题，现阶段麦默通微创旋切术发现触诊阴性肿块为恶性肿瘤，仍需进一步行根治手术。

乳腺囊肿是女性患者就诊的常见原因之一，且乳腺囊肿常呈双乳多发。目前乳腺囊肿是否适合麦默通微创旋切术切除尚存在争议，麦默通微创旋切术在切除乳腺囊肿过程中，囊液被负压吸走后，囊壁是否完整切除难以正确判断。参考相关文献[12]及笔者临床经验，总结麦默通微创旋切术对乳腺囊肿的切除指征：（1）囊壁增厚与低回声结节；（2）单发乳腺囊肿超声提示内部回声不均或发现细小钙化形成；（3）囊肿周围组织血供丰富或回声杂乱者；（4）乳腺癌高危人群。本组患者术后经病理学检查确诊有乳腺囊肿150个肿块，乳腺囊肿行麦默通微创旋切术均参照上述指征筛选，手术过程中存在囊液负压吸走后囊壁界限判断困难，术者于超声定位囊液吸走位置，360°旋切1周，根据观察旋切取出组织判断囊壁是否切除。术后随访，暂未发现囊肿原位复发。

麦默通微创旋切术后较常见的并发症是手术后出血及血肿形成[13]，为预防术后出血及血肿形成，需注意以下几点：（1）术前充分了解患者有无口服抗凝药物及凝血功能情况，并避开月经期。（2）术前彩超了解肿块周缘血供情况，术中注意避开周围大血管。（3）局部麻醉药中加入适量肾上腺素以收缩毛细血管，减少术中出血。（4）术中若发现出血量较多时立即给予局部按压，待出血停止后继续手术。（5）术毕用负压抽吸残腔积血，于残腔上方覆盖棉纱团并用弹力绷带加压包扎48～72h。一旦术后血肿形成，需在术后换药时及时发现并采取以下几点方法：（1）血肿形成后若张力较高可行注射器抽吸血肿块以加速吸收，一次不能完全吸净，需反复多次抽吸，每次抽吸完后予弹力绷带加压包扎。（2）嘱患者适当热敷，以加速血肿消散吸收。

综上所述，麦默通微创旋切术能在超声的引导下对乳腺肿块进行准确定位；可彻底切除乳腺触诊阴性肿块，且损伤小、患者痛苦小、安全性高，为诊治乳腺疾病提供了一种特异性强、灵敏度高的微创手段，具有较高的临床应用价值。

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