颈动脉内膜剥脱术后并发症的护理

2018-01-16蓝莎利沈健姚瀚勋李晓斌

浙江实用医学 2018年6期

蓝莎利，沈健，姚瀚勋，李晓斌

（1湖州市中心医院，浙江湖州313000；2湖州市第一人民医院，浙江湖州313000）

卒中是全球第二大常见死因，其中颈动脉粥样硬化性狭窄（carotid atherosclerosis stenosis，CAS）引起的缺血性脑卒中约占30%[1]。目前，颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）被认为是治疗颈动脉狭窄所致脑血管病的首选[2]，可有效减少脑缺血症状及脑卒中的发生，提高患者的生活质量，降低病死率[3]。本文收集36例老年颈动脉狭窄行CEA术患者，总结护理经验，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料以2015年1月～2017年12月收治的老年颈动脉狭窄行CEA治疗患者36例为研究对象，其中来自湖州市中心医院19例，来自湖州市第一人民医院17例。其中女性9例，男性27例，年龄58-83岁，平均（71.2±9.5）岁。入组患者均经DSA或高分辨MRA、CTA检查证实CAS，并具备行CEA治疗的手术指征[4]，即颈部彩色超声显示症状侧颈动脉狭窄程度≥50%，或者狭窄＜50%，但斑块不稳定或6个月内狭窄加重15%。其中单侧狭窄33例，双侧狭窄3例；24例同时合并高血压及高脂血症，6例伴糖尿病，6例伴冠心病。

1.2 手术方法气管插管全麻后，头颈部过伸并旋向对侧，取胸锁乳突肌前内侧缘斜切口；逐层分离游离颈总动脉（CCA）远端、颈总动脉分叉部、颈内动脉（ICA）近端、颈外动脉近端以及甲状腺上动脉近端，使用临时阻断夹阻断各动脉，切开CCA前壁，自CCA远端分离粥样斑块，剪断CCA近端粥样斑块，提起斑块向ICA端分离直至斑块终点，完整取出斑块，保持外膜完整，6-0 Prolene线严密缝合颈动脉壁切口，术后放置皮下引流管。

2 结果

36例均顺利完成操作，无死亡病例，无脑出血、脑梗死、脑卒中等严重并发症，均康复出院，住院时间5-18天，平均（8.7±3.3）天。术后出现2例血压升高，2例脑高灌注综合征，短暂性脑缺血症状，以及皮下轻度血肿、声音嘶哑、坠积性肺炎各1例，予相应处理及护理后相关症状缓解。

3 护理体会

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估结合现病史及既往史，应用住院患者预防跌倒评估量表[5]、日常生活自理能力（ADL）[6]评估量表对患者活动、自理能力进行评估，当颈动脉狭窄患者出现脑缺血症状时，给予卧床休息、床栏防护、协助生活护理，避免跌倒及满足患者日常生活所需。

3.1.2 术前准备术前完善各项检查，除外心、肺、肝、肾等主要脏器功能评估，还包括凝血功能、颈动脉彩超及CTA检查等，评估患者全身状况及了解颈动脉狭窄程度，为治疗及护理提供客观依据。有高血压、高血脂、高血糖、心脏病史者，遵医嘱按时给予对症治疗，控制血压、血脂水平，避免心脏病复发；控制空腹血糖＜7mmol/L，餐后2小时血糖＜10mmol/L[7]；加强血压监测，6h/次。加强营养支持，监督患者戒烟、酒。与患者及家属积极沟通，了解其对疾病的认识程度及对病情的担忧、恐惧、焦虑等心理问题，给予针对性的详细讲解，就疾病相关知识、围手术期注意事项及术后可能发生的相关并发症进行重点告知，使其能充分地理解并积极配合，避免不良情绪。

3.2 术后并发症护理

3.2.1 血压升高及心律失常 CEA可影响颈动脉压力感受器功能，可使术后血压升高，护理人员除严密观察意识、瞳孔、尿量等，还需特别关注血压和心律的变化，保持血流动力学稳定。病房内安置有中央监护仪，术后持续心电监护，每隔30分钟测量血压1次。当血压高时，结合已知基础血压，予硝酸甘油针20mg+0.9%氯化钠注射液40mL微泵泵入控制血压，依据血压变化调节速度，控制术后血压在 120～140／70～90mmHg 范围[8]，一般需要低于比基础血压20%～30%；出现心律失常，立即通知主管医生，积极进行抢救，及时做好护理记录。本组6例冠心病史者，围手术期规律用药，未并发心律失常；2例术后早期出现血压升高，及时发现并积极降血压处理，未发生脑出血。

3.2.2 脑高灌注综合征（CHS） CEA术后颈动脉再通，适应低灌注状态的大脑组织血供突然增大，进入高灌注状态。出现CHS者查头颅CT可见脑组织广泛肿胀，严重者可见脑出血。护理上密切观察患者头痛或者癫痫症状，意识有无加深，甚至昏迷，有无瞳孔散大，瞳孔对光反应情况，以及相关生命体征的改变等。正确评估头痛情况，每个病房墙上张贴疼痛评估工具，清醒者给予数字评分法（NRS）[9]评估，指导患者进行正确的疼痛自评，将疼痛程度分为0-10分，0分表示无痛、1-3分表示轻度疼痛、4-6分表示中度疼痛、7-10分表示重度疼痛[10]，对NRS＞3分者，遵医嘱给予散利痛片口服、消炎痛栓塞肛、盐酸曲马多片口服等镇痛治疗；定时使用甘露醇、地塞米松、呋塞米等降颅压；同时结合多模式镇痛措施，包括：保持病室安静、柔和室内光线、减少人员探视、心理安慰、抬高床头30°（全麻清醒后6小时）等，将NRS控制在3分及以下。本组术后出现CHS者2例，均有明显头痛及血压过高，NRS 6分者1例，给予盐酸曲马多口服；NRS 4分者1例，给予散利痛片口服，并结合多模式镇痛措施，1小时后复评NRS分别为3分和2分，同时为了有效的控制血压及减轻脑水肿，给予适当降低血压及使用甘露醇等脱水利尿剂，1小时后血压维持在 120～140/70～90mmHg。 24 小时后，NRS 0 分；无1例因CHS导致并发脑出血。综上，密切观察患者头痛程度、意识状态等，发现异常及时复查头颅CT，早期给予有效镇痛、控制血压、降颅内压治疗等，尤为重要。

3.2.3 缺血性/出血性脑卒中由于术中牵拉使斑块脱落及夹闭颈动脉时间过长，使脑组织缺血，易并发缺血性脑卒中。另一方面，又由于术中全身肝素化及术后长期使用抗凝药物，出血性脑卒中几率也相应增加。护理上，除了加强观察患者意识状态、生命体征、四肢肌力、吞咽功能、视力视野、言语功能等，还应加强凝血功能的检测，皮肤出血点情况观察，如果有凝血功能障碍和（或）皮肤出血点，及时通知医生，予停用抗凝药物等处理，遵医嘱使用维生素K。本组仅1例出现头晕、半身麻木、口齿不清伴一侧肢体无力，经B超检查提示，术侧颈动脉无异常，头颅CT检查无明显异常，诊断为短暂性脑缺血，给予抗凝、扩血管、控制血压，做好安全防护，避免头部剧烈活动等，12小时后恢复，未并发缺血性或出血性脑卒中。

3.2.4 伤口出血及颈部皮下血肿 CEA术常规使用抗凝药物、颈部皮肤和皮下组织松弛、颈部血运丰富、颈动脉局部条件差，易出现轻度皮下血肿及伤口出血。术后严格控制血压，颈部伤口处给予1kg沙袋压迫6小时，必要时分体式颈托固定，嘱患者颈部制动、避免打喷嚏、勿用力咳嗽，做好患者及家属疾病宣教及心理护理，使患者情绪稳定，避免因颈部活动和（或）情绪激动而诱发的出血；术后加强引流管护理，确保引流通畅，观察引流液的色、质、量，严密观察伤口局部皮下有无肿胀、伤口敷料有无渗血、有无颈部不适或呼吸困难等症状，床边准备气管切开包以备急用；当局部皮下血肿逐渐增大，立即通知医生，做好抢救准备，必要时床边行气管切开，保持气道通畅；当引流量>50 mL/h、颈部肿胀伴疼痛、气道受压出现呼吸困难，应紧急护送入手术室止血处理。本组出现颈部皮下轻度血肿1例，予指导颈部制动、伤口沙袋压迫止血、应用止血药、减少使用抗凝药物剂量后无再次出血。

3.2.5 声音嘶哑由于CEA术中牵拉喉返神经，从而导致声音嘶哑，加之全身麻醉、气管插管，返回病房后立即让患者发音，尽早了解声音嘶哑情况，同时，加强观察呼吸情况，了解喉返神经损伤情况、评估损伤程度。本组出现声音嘶哑1例，无合并呼吸困难，给予营养神经治疗、口腔护理、雾化吸入，3周后康复。

3.2.6 其他并发症颈动脉狭窄大多见于老年患者，基础体质差、卧床时间长，CEA术后可能出现伤口感染、肺部感染、下肢深静脉血栓等并发症。术后加强观察伤口敷料，如出现渗血或渗液及时通知医生予换药，同时红外线及激光灯外照伤口，促进伤口愈合，预防切口感染；评估患者，待病情稳定、ADL＞60分及跌倒评分＜4分，协助下床活动，予预防下肢深静脉血栓形成及坠积性肺炎。本组出现坠积性肺炎1例，给予抗炎及化痰治疗、加强翻身扣背、指导并鼓励有效咳嗽咳痰，必要时抽吸痰液，2周后康复，未出现伤口感染及下肢深静脉血栓形成。

3.3 健康指导颈动脉狭窄患者以老年人为主，常伴有高血压、高血脂、糖尿病、心脏病等基础疾病，应告诫患者戒烟，指导患者以低盐、低脂、低糖（糖尿病者）的清淡易消化食物为主，保持规律作息及愉悦心态，监测血压、血脂、血糖，将其严格控制在合理范围内。告诫患者出院后一定要坚持规律服用小剂量抗凝药或抗血小板聚集药，并定时复查凝血功能以便调整药物剂量。指导患者自察皮肤出血点或瘀斑，牙龈出血、血便和血尿等出血倾向，术后2～3个月复查颈部血管多普勒彩超。