以双侧耳聋为首发症状的慢性粒细胞白血病1例

应双伟，张佳，沈健，胡敏利，张丽

（浙江省台州医院，浙江 临海 317000）

慢性粒细胞白血病（CML）是一种起源于多能干细胞的髓系增殖性肿瘤，起病缓慢，常因头晕乏力、腹部不适，怕热、盗汗、体质量减轻等症状就诊。以耳聋作为慢性粒细胞白血病首发症状者罕见[1-3]，其发病机制尚存在争议，一般考虑与高白细胞血症有关，早期治疗可逆转耳聋症状。本院接诊1例以耳聋为首发的CML患者，报道如下。

1 病例介绍

患者 男，23岁，因 “听力下降伴乏力2周”于2017年4月10日入院，2周前无明显诱因下出现双耳听力下降，伴乏力，进食后稍感腹胀，无腹痛、发热、盗汗，既往体健，未出现短期内体质量大幅下降。查体：贫血貌，颈部可触及多枚黄豆大小淋巴结，双耳外耳道未见明显分泌物，粗测左耳听力丧失，右耳听力减退，胸骨中下段压痛（+），心肺听诊无殊，腹膨隆，巨脾，甲乙线23cm，甲丙线30cm，丁戊线9cm，质硬，无触痛。辅助检查：血常规示：WBC 691×109/L，Hb 64g/L，嗜酸粒细胞 1%，嗜碱粒细胞0.5%，PLT 128×109/L；凝血功能示PT 17.4秒，APTT 53.2 秒，FIB 3.16g/L，D-二聚体 0.7mg/L；生化指 标 ：LDH 1536U/L，UA 535μmol/L， 总 胆 红 素16.4μmol/L，ALT 31U/L， 总蛋白 56.1g/L， 白蛋白34.7g/L。头颅CT及两侧内耳MRI未见异常；电测听检查示左耳100dB未引出，右耳55dB；鼓室图提示双耳B型；耳声发射双耳未引出。腹部B超示：脾脏外形增大，长径约32.2cm，厚径约12.5cm，下缘位于脐水平下方，符合巨脾表现。骨髓象：增生极度活跃，无核细胞∶有核细胞=1000∶400，粒红比 15.5∶1，原始粒细胞2%，早幼粒细胞4%，中晚幼粒细胞47%，嗜酸晚幼粒细胞2%，中晚幼红细胞6%，巨核细胞53个；符合慢性粒细胞白血病骨髓象。骨髓活检示：骨髓增生极度活跃，粒系以中晚幼粒细胞为主，嗜酸细胞易见，巨核细胞增多，网状纤维染色（++）。融合基因示：BCR-ABL融合基因P210型阳性，BCR-ABL/ABL 比例 63.65%，染色体：46，XY，t （9；22）（q34；q11）。最终基于骨髓形态学及基因结果，诊断为：慢性粒细胞白血病；左耳全聋、右耳神经性耳聋。

慢性粒细胞白血病诊断明确后进行相关评分，Sokal积分[4]1.01（中危组），Hasford 积分[5]1007.3（中危组），入院后予羟基脲1g，3次/d，降白细胞；别嘌醇片0.1g，2次/d，抑制尿酸生成。水化并先后行4次白细胞单采术，于2017年4月16日予尼洛替尼300mg，2次/d，靶向治疗。1周后复查外周血WBC 48.5×109/L，Hb 62g/L，PLT 290×109/L，脾脏较前缩小（甲乙线20cm），复测听力无改善。出院后继续尼洛替尼300mg，2次/d，靶向治疗，后未按期复查。1个月后因皮肤瘀点再次入院，血常规示WBC 13.2×109/L，Hb 68g/L，PLT 9×109/L，予停用尼洛替尼，同时复查骨髓结果提示：原始粒细胞占2%，BCR-ABL/ABL 122.74%，61项 BCR-ABL激酶突变点检测均为阴性，考虑疾病进展，给予重组人白介素-11升血小板、输注血小板、酚磺乙胺针止血等治疗，血小板水平持续偏低，波动于（4～25）×109/L，且对症输注疗效不佳，后并发脑出血，患者要求自动出院，电话随访患者于出院当日死亡。

2 讨论

以耳聋为首发症状的CML罕见[1-2]，Naithani等[2]于2005年统计既往发表的28例CML伴耳聋患者，其中耳聋为首发症状的仅3例。其后，Acar[6]于2007年报道过1例以单侧耳聋为首发症状的CML，国内报道不足 5例[7-10]。 Resende等[1]总结了26例CML伴耳聋的临床特点，认为患者年龄5-91岁，男∶女=1∶1，WBC（156～1288）×109/L。 复习相关文献，耳聋可发生在CML的慢性期、加速期及急变期，发病年龄和性别无明显特异性，可为单侧或双侧同时发病，一般此类患者白细胞水平偏高，头颅CT或MRI往往无特异性表现；除了耳聋症状之外，常常伴随其他神经损害表现，最常见的为视神经损害症状[1]，其发病机制尚不明确，主要与高白细胞瘀滞、耳蜗浸润、内耳出血等有关[2，6]。

白细胞瘀滞最常见于急性髓系白血病（AML）患者，CML中少见，仅当CML伴白细胞异常升高时发生[10]。高白细胞瘀滞，其本质是血管栓塞，靶器官缺氧[1-2]。本例初诊白细胞高达691×109/L，存在耳鸣、耳聋、乏力等症状，符合白细胞瘀滞表现。基于该项机制，部分患者早期可借助白细胞单采术或化疗快速降低白细胞数以改善听力[1-2]。本例入院2周内先后行4次白细胞单采术，并经过羟基脲及尼洛替尼靶向治疗后，白细胞水平降至48.5×109/L，而听力无改善，考虑存在内耳微小血管不可逆性栓塞，导致永久性听神经损害。此外，有尸检病理证实，部分CML合并耳聋者存在耳蜗浸润和内耳出血[2，11]，而临床上，鞘内甲氨蝶呤（MTX）化疗后听力得到改善印证了该观点[3]。同时，有文献报道部分CML存在凝血V因子、获得性vWF的缺陷，以及血小板功能异常[12-14]，增加了内耳出血的风险。本例降白细胞治疗无法改善耳聋症状，复习病史，该例疾病初期深静脉置管处存在反复渗血情况，推测可能合并凝血因子、血小板的功能缺陷，导致内耳出血，耳蜗浸润亦无法排除，有待尸检证实。

复习相关文献，CML者一旦发生耳聋，早期就诊至关重要，大多文献报道听力改善的患者多为发病3天内进行诊治，同时须联合早期快速降细胞治疗[2-3，8，15]，部分患者可从鞘内化疗中受益。 因此，如单纯降细胞不能改善听力或考虑合并内耳浸润，可尝试联合鞘内化疗。