消化道出血诊治过程中并发急性心肌梗死3例

卜炜琴，刘水红，胡奕

（湖州市第一人民医院，浙江 湖州 313000）

心肌梗死并发消化道出血在临床工作中较常见，主要与阿司匹林、氯吡格雷及抗凝药物的联合使用有关，而消化道出血并发心肌梗死（AMI）则较为少见，这部分人群中如果有老年患者，消化道出血症状往往会掩盖心肌梗死症状，容易延误诊断；其次，一些诊疗操作如胃镜检查也可能会诱发心肌梗死。现将本院2013-2017年在消化道出血诊治过程中发生的3例急性心肌梗死病例报道如下。

1 病例介绍

例1，男，76岁，因“黑便3天”入院，既往无明确心血管疾病史。查体：贫血貌，心肺听诊无殊，腹软无压痛，肝脾肋下未及。血常规：Hb70g/L；心电图：窦性心律，未见明显异常；胃镜示胃溃疡；入院后予吸氧、补液质子泵抑制剂抑酸对症支持治疗。3天后患者大便颜色转黄，血压波动于80/50mmHg左右，自觉轻度胸闷，无明显其他不适。心电监护提示：心率由入院时80次/min左右增加至100次/分左右，复查心电图提示：急性前间壁心肌梗死，检测心肌损伤标志物升高，转心血管病房治疗，后康复出院。

例2，男，64岁，因腹痛伴血便入住外科，既往有高血压及高脂血症病史。查体：心肺听诊无殊，腹部胀气，左下腹轻压痛，未及明显肿块。肠镜：降乙结肠约15cm左右肠管肿胀、糜烂，小溃疡形成，病变部位与周围肠管分界清楚，考虑缺血性结肠炎。转消化科，予活血、对症治疗症状好转，血便消失。1周后患者突然感觉左肋下部疼痛伴腹胀，查体：腹软无压痛，腹部轻度胀气。腹部立位片提示肠管轻度积气。心电图提示：急性下壁心肌梗死，检测心肌损伤标志物升高，转心血管病房治疗，后康复出院。

例3，女，76岁，系住院陪护。既往有高血压、冠心病史，有服用阿司匹林药物史及间歇性黑便史。陪护时感乏力、腹胀、纳差，无胸闷、胸痛，要求经管医生开具胃镜检查。胃镜检查示：浅表性胃炎伴糜烂。检查结束后即感胸闷并进行性加重、面色苍白，急诊心电图检查提示：急性广泛前壁心肌梗死，收住心内科治疗，检测心肌损伤标志物明显升高，6小时后死亡。

2 讨论

临床上消化道出血并发AMI较少见，而相应的国内文献报道也较少。这类心肌梗死的特点多无胸痛等典型症状（本组3例均无典型胸痛表现），加上这类消化道出血一般量较大、病情较重，发病急，掩盖心肌梗死的症状、体征，易延误诊断。消化道出血并发AMI的机制可能是：（1）出血后血压下降，血容量不足，反射性引起血中儿茶酚胺升高，导致血管痉挛[1]。另外，因血容量不足、血流减慢及血液粘滞度高，易出现心肌梗死[2]。（2）消化道出血后，血红蛋白减少，血液携氧能力下降，加重心肌缺氧，易出现心肌梗死或心衰等[3]。（3）交感神经系统被激活，心率代偿性加快，心肌需氧量增加，供需比例失调，加重心肌损伤；此外，交感系统激活引起冠脉收缩，冠脉内不稳定斑块破裂的风险增加。（4）消化道大出血后需要输血治疗也会加重心肌损坏。可能的原因是：储存于血红细胞内的一氧化氮（NO）半衰期缩短，NO一旦耗竭后容易导致血管收缩，血小板聚集和氧传送效能下降[4]；储存于血红细胞内2，3-二磷酸甘油减少，使红细胞对氧的亲和力增加，影响氧的释放[5]；输血的同时还输入大量的炎性介质或因子，使心肌缺血情况进一步恶化[6]。（5）失血后，全身凝血系统被激活，促进血栓形成。

有关胃镜检查过程中发生急性心肌梗死的情况，美国胃肠病学会统计211410例，发生心肌梗死4例（0.02‰）。引起心脏意外的原因有：（1）插镜及胃部扩张刺激迷走神经；（2）检查时合并低氧血症，特别是原来合并缺血性心脏病的患者、慢性肺疾病及老年患者。有文献回顾分析国内胃镜检查诱发心血管意外事件9例，其中至少有6例合并患有高血压冠心病。说明高血压、冠心病仍是胃镜检查过程中发生心性猝死的主要基础病因[7]。

在消化道出血的诊治过程中，出血或由于诊疗操作如胃镜检查，均有可能导致AMI。因此，对于有消化道出血的老年患者，应详细了解病史，对既往有心脑血管病史或有潜在心脑血管疾病的患者，应评估其发生AMI的危险。国内一项920例消化道出血并发24例AMI危险因素分析提示：年龄≥70岁、有高血压、冠心病、糖尿病及慢性肾炎病史、入院近期服用阿司匹林及Hb＜79.5g/L者，AMI发生率较高[8]。因此，需要对以上危险因素加以评估，密切监测心电图、心肌损伤标志物，以便及时发现AMI。有关内镜检查诱发急性心肌梗死的文献报道极少，故术前评估存在一定难度。临床医生应高度重视有心血管基础疾病的患者，必要时行心电图、心肌损伤标志物等检查，遇到患者出现突发症状如胸痛、恶心、晕厥等情况须第一时间排除心肌梗死。

对于易并发AMI的高危人群，应权衡利弊，慎用止血药和血管收缩药物，尽量不用全身性止血剂，如无法避免使用应在病情稳定后及早停药，并及时补充血容量，维持Hb＞70g/L，对于急性冠脉综合征者宜维持Hb＞80g/L，对于Hb＞70g/L的无活动性出血患者，复查心电图提示心肌缺血较前无明显改善时，需高度警惕AMI发生的可能。

消化道出血并发心肌梗死的治疗比较棘手，因消化道出血需要补液、止血，必要时须输血，而心肌梗死则需要抗凝、抗血小板聚集治疗，两者存在冲突。消化道大出血并发AMI，由于红细胞丢失致机体携氧能力下降，输血可增加心肌氧合作用和避免输液过量导致的心衰，故适当输血可防止心肌缺血并可增加心肌灌注，但输血不宜过量，以血细胞比容达到30%为宜。必要时用Swan-Ganz导管监测血流动力学变化，监测病情及治疗效果。