丽水市首次发现新型布尼亚病毒感染1例

吴银霞 叶璟 黄金伟 虞作春 舒建胜

作者单位：323000 丽水市中心医院感染科

患者男，61岁，农民，在农村山上养蜂，有蜱虫叮咬史。既往有低钾型周期性麻痹病史。因“发热1周，口齿不清3d”于2017年5月14日收住我院。患者入院1周前无明显诱因下出现发热，最高体温39℃，有畏寒，无寒战，伴全身乏力、纳差，有少许咳嗽、白色黏痰，当地诊所予输液治疗2d（具体不详）后症状无缓解。入院前3d患者仍然高热，最高体温39.4℃，伴畏寒、寒战，同时出现口齿不清，伴有四肢肢端无力，遂至当地医院就诊，予补钾、补液等对症治疗1d，无明显好转，2d前出现腹泻，水样便，10余次/d，量中等，无明显腹痛。遂转至我院急诊室治疗，急诊血常规：WBC 3.1×109/L，NE 84.3%，L 13.5%，RBC 4.99×1012/L，HGB 155g/L，PLT 22×109/L，CRP 10mg/L；降钙素原 1.88ng/ml；急诊生化：ALT：350U/L；急诊尿常规：尿蛋白+++，RBC（镜检）++/HP，WBC（镜检）+/HP。胸部CT检查示右下肺感染；头颅CT检测示未见明显异常；全腹CT检查示未见明显异常。拟诊“1.急性发热待查：肺部感染？败血症？2.肝功能异常；3.低钾型周期性麻痹；4.腹股沟淋巴结肿大”收住感染科。入院查体：嗜睡，体温38℃，呼吸22次/min，脉搏76次/min，血压112/72mmHg，球结膜充血水肿，舌红肿，咽部充血，口腔黏膜有出血，浅表淋巴结未及肿大，心律齐，未闻及杂音。两肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许干湿性啰音，腹平软，Murphy's征（-），肝脾肋下未及，无明显压痛，无反跳痛，移动性浊音（-），肠鸣音3次/min，双肾区无叩痛，双下肢无明显凹陷性水肿，神经系统检查无殊。入院后予利巴韦林针0.5g静脉滴注1次/d抗病毒治疗，莫西沙星针0.4g静脉滴注1次/d联合头孢曲松针2.0g静脉滴注1次/d抗感染，补钾、补液等对症治疗。

5月15日（23:10）患者出现咯血，予输注血浆及血小板改善凝血功能、止血治疗后仍反复咯血。5月16日患者出现呼吸衰竭（10L/min面罩吸氧下氧饱和度90%，呼吸30次/min，右肺闻及干湿啰音），加用甲泼尼龙针80mg静脉滴注1次/12h、人血丙种球蛋白20g静脉滴注1次/d×3d抗炎及对症治疗后稍有缓解。5月17日患者血氧饱和度下降，转入ICU，气管插管，持续呼吸机辅助通气，A/C-PC模式，血氧饱和度维持在95%以上，出现鼻出血。复查血常规示PLT进行性下降，予再次输注血小板10U，抗菌药物更改为哌拉西林他唑巴坦针4.5g静脉滴注1次/d+莫西沙星针0.4g静脉滴注1次/d+米诺环素0.1g口服/1次12h抗感染治疗。5月18日患者仍反复鼻出血、右前臂肿胀，请骨科会诊后考虑出血。5月19日复查急诊生化提示肌酸激酶、乳酸脱氢酶、淀粉酶均明显异常，同时出现肾功能损害，APTT 115.6s。停用哌拉西林他唑巴坦针、莫西沙星针、米诺环素等，改用亚胺培南西司他丁针0.5g 1次/8h联合替考拉宁针400mg 1次/d静脉滴注抗感染治疗，口服伏立康唑片0.2g 1次/12h抗真菌治疗。5月21日患者无尿，去甲肾上腺素16mg微泵1次/d维持下血压维持在正常水平下限，双瞳孔等大等圆，约3.0mm，对光反应消失。双眼结膜水肿明显，口腔见有少量血性液流出，四肢水肿，右前臂肿胀，局部淤青。急诊生化示血肌酐、尿素氮进一步升高。急诊凝血功能PT 16.2s，国际标准化比率1.36，纤维蛋白原酶法1.30g/L，APTT 127.9s。血气/电解质/糖/乳酸：pH7.034，PaCO245.8mmHg，PaO292.9mmHg，钾全血6.10mmol/L，钠全血145.0mmol/L，全血乳酸8.3mmol/L。患者无尿，血肌酐、血钾明显升高，予床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗，输注去白细胞红细胞悬液4U、新鲜冰冻血浆240ml、血小板10U等对症支持治疗。患者于下午13：59出现动脉搏动消失，予心脏按压心肺复苏，肾上腺素1mg静脉注射每隔3分钟1次×20支、硫酸阿托品注射液0.5mg静脉注射，碳酸氢钠针6.25g静脉滴注等抢救治疗，于14：21宣布死亡。患者死亡后第3天浙江省疾控中心报告，患者外周血新型布尼亚病毒核酸检测阳性。最后诊断为:发热伴血小板减少综合征（Severe Fever With Thrombocytopenia Syndrome，SFTS），新型布尼亚病毒感染。

讨论1994年Chen等[1]首次报道了人粒细胞无形体病。2010年5月，中国疾病预防控制中心在患者血标本中分离到病毒，并确定为布尼亚病毒科白蛉病毒属的一种新病毒，命名为新型布尼亚病毒（SFTSV）[2-3]。SFTS则是SFTSV感染所致的蜱传新发传染性疾病，以发热、血白细胞和血小板减少、多器官功能损害为特征[4]。根据近年的流行病学调查，我国已在河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏、浙江等省发现SFTS病例，主要分布在山区和丘陵地带的农村，在浙江省呈散发。SFTS多发于春、夏季节，潜伏期可能为l～2周。部分患者发病前有明确的蜱虫叮咬史，但大部分病例无蜱虫叮咬病史，其诊断需依赖布尼亚病毒核酸检测[2]。本文报道的患者为老年人，发病于春夏之交，有明确的蜱虫叮咬史，丽水市属于中山、丘陵地貌，植被覆盖面积广，该病例属丽水市首次报道SFTS病例。新型布尼亚病毒具有泛嗜性，可侵犯血液系统及心、肝、肾、肺、消化道等脏器[4]。本例患者为急性起病，有发热、全身乏力、嗜睡、腹泻、恶心等症状；实验室检查可见凝血功能异常，PLT、WBC、Hb 下降显著，伴出血，最终引起肝脏、胰腺、肾脏等多脏器功能衰竭，经抢救无效死亡。

SFTS属于新发现的自然疫源性传染病，目前临床缺乏特效药物[5]，故临床疑似病例需早发现、早诊断，尽早对其进行有效对症支持治疗，降低死亡率。