腹直肌鞘阻滞联合静脉自控镇痛对胃癌根治手术患者的镇痛效果及术后恢复的影响

张梁 朱志鹏 张才军 周红梅

围术期疼痛管理是围术期麻醉管理中非常重要的一部分，围术期良好的镇痛效果可以有效减轻机体围术期应激反应，促进患者术后康复，提高生活质量。胃癌手术常用的镇痛方法包括静脉自控镇痛（PCIA）、硬膜外阻滞镇痛（PCEA）、局部浸润镇痛[1]等。PCIA因恶心、呕吐等阿片类药物不良反应及镇痛不全率较高，使用受到一定局限。PCEA是胃癌手术镇痛方法的金标准，但硬膜外穿刺的并发症和风险使其临床应用受到限制[2]。切口单次的局部浸润镇痛时间短，且无法提供超前镇痛。随着超声可视化技术的应用，超声下区域神经阻滞联合PCIA近年来成为围术期镇痛的主流方法，超声引导下腹直肌鞘阻滞对腹壁正中切口镇痛效果明确，阻滞成功率高且不良反应少[3]，逐渐应用于腹部手术镇痛。笔者观察了超声引导下腹直肌鞘阻滞在胃癌根治手术中及术后的作用，期望为腹部手术围术期镇痛管理提供更多选择，提高围术期镇痛的安全性和舒适性，促进患者的康复。

1 对象

1.1 对象 选取2015年12月至2016年9月在我院择期行开腹胃癌根治术ASA分级Ⅰ～Ⅱ级患者80例，男53例，女27例，年龄30~70岁。无合并严重心、肝、肾、肺疾病，凝血指标正常，无腹壁穿刺部位皮肤破损、感染，术前48h内无镇痛药物及影响神经系统的药物使用史，无局麻药物过敏史，无听力及交流障碍。按随机数字表法分为腹直肌鞘阻滞联合PCIA组（R组）和单纯PCIA组（P组），每组40例。两组患者性别、年龄、体重、手术时间等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院伦理委员会同意，所有患者均自愿签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 入手术室后给予手术体积描计指数（SPI）、熵指数（RE、SE）、心电图（ECG）、心率（HR）、动脉血压（ABP）、脉搏氧饱和度（SpO2）等监测，开放静脉补液，两组患者均选择气管插管全身麻醉，麻醉诱导依次予以咪唑安定0.05mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg及依托咪酯0.3mg/kg静脉滴注，诱导插管完成后予以PSV通气模式，潮气量6~8ml/kg，呼吸频率12~14 次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，维持呼末二氧化碳分压（PETCO2）在35~45cmH2O。麻醉维持采用静吸复合，丙泊酚5mg/（kg·h），瑞芬太尼6μg/（kg·h），七氟醚0%~2%，维持RE、SE 40~60，SPI≤50。R组患者完成麻醉诱导插管后均在超声引导下给予双侧腹直肌鞘阻滞（RSB）；P组不予特殊处理。10min后开始手术切皮，切皮前不予其他镇痛药。术中根据SPI追加舒芬太尼0.1μg/次，并记录用量。若术中平均动脉压降低幅度超过基础值的30%时，首先减浅麻醉，同时根据经验给予去氧肾上腺素20μg或麻黄碱6mg，可重复给予。缝合皮肤时静脉注射托烷司琼5mg，并停止七氟醚吸入。术毕送入恢复室并连接PCIA泵，清醒后拔除气管导管，待生命体征平稳后安返病房。术后补救方案：若患者诉中度及以上疼痛，则予以地佐辛5mg静脉推注，并记录。手术均由同一组医生完成，术后由同一位医师完成随访和数据收集。

1.3 超声下腹直肌鞘阻滞方法 超声探头采用13MHz线阵探头，将探头纵轴垂直腹壁正中线放置于腹直肌上，探头尽量靠近剑突，使腹直肌与腹直肌后鞘间的间隙成像清楚，定位后消毒铺无菌洞巾，使用20G局麻针，采用平面内技术进针，依次穿透皮肤、腹直肌前鞘、腹直肌，在腹直肌和腹直肌后鞘之间回抽无血后，采用水分离法，先注入1～2ml 0.9%氯化钠溶液，确定针尖在间隙内，回抽无血，再注入0.5%罗派卡因0.2ml/kg，对侧予以同样处理。利用超声观察药物扩散范围，保证腹直肌鞘阻滞效果。

1.4 PCIA镇痛配方 两组镇痛泵配置均为舒芬太尼150μg+5mg托烷司琼稀释至150ml，背景剂量1ml/h，单次冲击剂量3ml/次，锁定时间5min。限定剂量0.2ml/（kg·h）。

1.5 观察指标 观察并记录两组患者术中七氟醚用量及舒芬太尼用量，于患者术后 2h（T1）、术后 6h（T2）、术后 12h（T3）、术后 24h（T4），术后 48h（T5）5 个时点评估并记录患者视觉模拟评分（VAS），PCIA舒芬太尼用量，不良反应发生情况；记录术后48h内镇痛不全例数（定义为任意时间段内，无效按压次数＞3次即视为镇痛不全）及追加镇痛药物情况；随访记录患者首次下床活动时间、首次排气时间及住院时间。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料以中位数（M）和四分位数间距（IQR）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料组间比较χ2检验或FISHER精确分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中麻药用量的比较 R组术中舒芬太尼用量明显少于P组（P＜0.05），两组间术中七氟醚用量差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 两组患者术后VAS的比较 两组患者术后48h内各个时点的VAS评分差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表2 两组患者术中七氟醚、舒芬太尼用量比较

表3 两组患者术后不同时点静息VAS比较（分）

2.3 两组患者术后舒芬太尼用量的比较 R组在术后2、6h的舒芬太尼用量较P组减少（P＜0.05），两组术后12、24、48h舒芬太尼用量均无统计学差异（均P＞0.05），见表4。

表4 两组患者术后不同时点PCIA舒芬太尼用量比较（μg）

2.4 两组患者术后恢复指标和不良情况发生情况的比较 两种镇痛方法在患者追加镇痛药物、住院天数和阿片类药物不良反应方面比较均无统计学差异（均P＞0.05），R组的下床时间和排气时间上均较P组提前，镇痛不全情况较少（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者术后恢复指标和不良情况发生情况的比较

3 讨论

胃癌根治术是外科常见的手术，手术创伤较大，若不予及时镇痛干预，术后可存在重度疼痛。常用的镇痛方式包括PCIA和PCEA，镇痛效果确切，但均存在局限性。近年来，超声可视化技术和多模式联合镇痛的推广应用，区域神经阻滞复合PCIA逐渐成为围术期镇痛常用的镇痛模式，其避免单一镇痛方式的镇痛不全，减少药物不良反应，提高患者术后镇痛的有效性和舒适性。

胃癌根治术患者术后疼痛由体表切口痛和内脏痛组成，切口痛于术后数小时内最为剧烈，可持续至术后2~3d，影响患者术后活动[4]，内脏痛较为短暂，术后持续6~12h。腹直肌鞘阻滞是将长效局麻药注入腹直肌与腹直肌鞘之间[3]，通过阻断正中腹壁肌肉皮肤的神经支配，适用于腹部手术正中切口术后镇痛[5]。临床上常用单次腹直肌鞘阻滞，对内脏痛镇痛无效，因此本研究通过单次腹直肌鞘阻滞联合PCIA，既提供术后内脏痛的有效镇痛，又提供了术后长时间持续镇痛，保证了镇痛效果。本研究结果显示，在术中精准镇痛监测下，两组患者术中按需予以充分的镇痛药物，在术后均有较好的镇痛效果，48h内各时点VAS评分、追加镇痛药物量均无统计学差异。术前接受腹直肌鞘阻滞患者术中镇痛药物的使用量明显减少，提示腹直肌阻滞能为胃癌手术提供良好的术中镇痛。R组术后2、6h患者PCIA舒芬太尼用量较P组明显减少，但术后12、24、48h两组间舒芬太尼用量无统计学差异，结果显示腹直肌鞘阻滞不能提供长时效镇痛，这与Murouehi等[6]研究结果相似，因此腹直肌鞘阻滞常作为围术期多模式镇痛的一部分[7]。

良好的镇痛和肌力的恢复能减少患者术后早期活动受限，腹直肌鞘阻滞并不影响患者下肢肌力[2]。本研究观察到接受腹直肌鞘阻滞患者术后能更早的下床活动。术后尽早的活动同时也有利于消化系统功能的恢复[3]，R组首次排气时间较P组提前，分析与患者早期活动相关外，还可能与术后早期（术后6h）阿片类药物使用量的减少[8]相关。本研究结果显示采取联合镇痛相比单一镇痛方式可以大幅减少镇痛不全情况的发生，但在阿片类药物不良反应比较两组患者并无统计学差异，分析胃癌术后疼痛剧烈且持续时间长，术前单次腹直肌鞘阻滞镇痛效果持续短，并不能明显减少术后（48h）阿片类药物的使用总量。本研究两组间住院时间的比较差异无统计学意义，但有研究结果显示[9]良好的术后镇痛可以减少术后应激反应而缩短住院时间，故仍需进一步验证。

本研究存在的不足：只观察了0.5%罗派卡因的阻滞效果，未对不同浓度，容量，不同药物配伍进行研究。样本量较少，需要大样本随机对照试验进一步的研究；单次腹直肌鞘阻滞镇痛时间短暂，腹直肌鞘置管[10]在今后的试验中可进一步尝试，验证是否能有更好的镇痛效果。

综上所述，腹直肌鞘阻滞联合PCIA与单纯PCIA相比，能为胃癌手术患者术中及术后提供有效镇痛，减少镇痛不全情况的发生，有利于胃癌患者术后的康复。