自发性蛛网膜下腔出血继发癫痫的危险因素分析

沈和平 王耿焕

自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是非常严重的脑血管疾病，约占脑卒中的7%[1]，其中85%为动脉瘤破裂引起。自发性SAH继发癫痫发作的患者预后差，病死率高[2-3]。目前国内外对自发性SAH继发癫痫的危险因素研究较少，且研究结果各不相同，争议较大。本研究通过分析自发性SAH继发癫痫患者的临床特征，探讨自发性SAH继发癫痫的危险因素，为高危患者早期预防性使用抗癫痫药物提供依据，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年1月至2017年1月嘉兴市第二医院收治的212例自发性SAH患者的临床资料，男89 例，女 123 例，年龄 31～90（52.8±10.2）岁。所有患者均为急性起病，经头颅CT或者腰椎穿刺术确诊为自发性 SAH；急诊 CT 血管造影（CT angiography，CTA）无法确定病因的可疑患者均经数字减影全脑血管造影（digital subtract angiography,DSA）检查确诊。根据发病6个月内癫痫发作情况分为癫痫组及非癫痫组，癫痫组36例，非癫痫组176例。排除血液病、药物引起凝血功能障碍导致的SAH及既往有癫痫史的患者。

1.2 治疗方法 影像学发现动脉瘤患者，建议血管内介入治疗或开颅动脉瘤夹闭术，不同意者及非动脉瘤患者行药物保守治疗。（1）血管内介入治疗：对于一般窄颈动脉瘤，采用单纯弹簧圈栓塞。对于宽颈动脉瘤，采用支架辅助弹簧圈栓塞，共41例；（2）开颅动脉瘤夹闭术：采用眶外侧入路或翼点入路，行动脉瘤夹闭术，共127例；（3）药物保守治疗：予止血、脱水、营养神经、预防脑血管痉挛等治疗，包括12例动脉瘤性SAH及32例非动脉瘤性SAH。

1.3 观察指标 包括性别、年龄、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、Hunt-Hess分级、改良 Fisher分级、是否动脉瘤、开颅手术、再出血、颅内感染、其他部位感染、脑积水、3个月后格拉斯哥预后分级（GOS）、脑血管痉挛（采用美国Natus Sonara经颅多普勒诊断系统，探头频率2MHz，双侧大脑中动脉平均血流速度＞120cm/s为脑血管痉挛阳性）、高血压病、糖尿病、吸烟、饮酒等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，比较采用t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。对单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 癫痫与非癫痫自发性SAH患者的一般资料比较见表1。

由表1可见，癫痫组入院GCS≤12分、改良Fisher分级≥3级、动脉瘤、开颅手术、颅内感染、脑积水、脑血管痉挛患者占比均高于非癫痫组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

表1 癫痫与非癫痫自发性SAH患者的一般资料比较

2.2 影响自发性SAH继发癫痫危险因素的多因素logistic分析 见表2。

表2 影响自发性SAH继发癫痫危险因素的多因素logistic分析

由表2可见，入院GCS≤12分、改良Fisher分级≥3级、动脉瘤、颅内感染、脑积水为自发性SAH的独立危险因素。

3 讨论

癫痫是自发性SAH常见的并发症，文献报道其发病率在3%～35%[4-7]。本组212例自发性SAH患者中，36例出现了癫痫发作，发病率为17.0%。自发性SAH继发癫痫发作的可能机制是颅内的血液刺激或血肿压迫，致使脑组织损伤及神经元变性，脑组织自身修复后，由于神经胶质细胞过度增生、局部瘢痕组织形成，致使脑皮层异常放电而引起发作[8]。文献报道，影响自发性SAH癫痫发作的危险因素有高血压病、Fisher分型、Hunt-Hess分级、入院时意识障碍持续时间长、GCS评分、伴有颅内血肿、责任动脉瘤的部位、再出血、脑血管痉挛、脑积水、脑梗死、手术时机、GOS分级等[9-14]，目前研究还不够深入，存在很多争论。

研究结果显示，动脉瘤性SAH的癫痫发生率较非动脉瘤性SAH要高，与文献报道相似[4，9]。考虑原因为动脉瘤性SAH出血量总体较非动脉瘤性多，且动脉瘤需手术等治疗，加大了脑组织的损伤概率，容易引起癫痫发作。本研究结果还显示，入院时GCS评分低、改良Fisher分级≥3级的患者癫痫发生率高，考虑癫痫发作与疾病的严重性以及脑组织的损伤程度有一定关联，GCS评分越低、改良Fisher分级越高的患者，病情也相对越严重，并发症也相应增多。文献报道，并发脑积水的患者更容易发生癫痫，本研究同样证实脑积水是癫痫发作的危险因素，可能是因为脑积水患者颅内压升高，脑组织萎缩，继发性引起神经元受损，从而导致癫痫发作[10，13]。本研究还发现，颅内感染增加癫痫发作的发生率。许多文献报道了颅内感染与癫痫的关系[15-17]，可能与颅内感染导致脑组织粘连，产生颅内高压，增加脑积水概率，出现脑细胞损伤等有关。

癫痫发作与患者预后的关系目前仍处于研究当中，结果尚有争议[6，9，14]，但是癫痫的发生势必会影响患者的进一步康复，影响以后的生活质量，了解自发性SAH继发癫痫的危险因素，并针对高危患者进行积极的预防，对维护患者身心健康具有重要作用[18-19]。