不同浓度罗哌卡因行肌间沟臂丛阻滞对膈神经传导的影响

胡焕盛 黄娟娟 安小凤 张群英 王祥和

肌间沟入路臂丛神经阻滞（interscalene brachial plexus block，ISBPB）是上肢尤其是肩部及上臂手术常用的麻醉方法之一。近年来，臂丛神经阻滞的定位金标准由原来的神经刺激仪引导转变为超声联合神经刺激仪引导，后者定位精准，可减少局麻药用量，降低局麻药中毒、神经损伤等并发症的发生率，但膈神经阻滞等并发症仍需要麻醉医师关注。膈神经阻滞时膈神经传导（PNC）发生变化，具体表现为膈神经传导潜伏期的延长和膈肌复合肌肉动作电位（CMAP）的下降。膈神经阻滞的发生率与局麻药浓度密切相关。笔者通过观察超声联合神经刺激仪引导下不同浓度罗哌卡因行ISBPB后对PNC的影响，为ISBPB更合理的选用罗哌卡因的浓度提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2015年9月至2016年1月在本院行肩关节内固定术后取内固定装置的患者60例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。按随机数字表法分为0.375%罗哌卡因20ml（A组）和0.5%罗哌卡因20ml（B组），每组30例。纳入标准：年龄18～65岁，BMI 18~28，心肺功能无明显异常。排除标准：BMI＞30、心律失常、呼吸系统疾病、注射部位感染、肝肾功能严重不全、凝血功能异常、对局麻药过敏和近期持续服止痛药的患者。两组患者性别、年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究经本院伦理委员会审查通过，所有患者均知情同意。

表1 两组患者一般情况的比较

1.2 方法 所有患者术前常规禁食、禁饮，进入麻醉准备间开放静脉通路，常规心电监护。应用术中神经监测系统（型号Cascade，美国凯威实验室）进行膈神经传导的测量：患者去枕仰卧，头偏向健侧30°，常规皮肤消毒。在患者的患侧腋前线与锁骨中线之间沿7、8肋间隙，应用单极皮下针进行皮下穿刺，该单极皮下针即为记录电极，在剑突上1cm处消毒后穿刺另一单极皮下针为参考电极，两单极皮下针距离大约15~20cm，在患侧胸前区连接接地电极，接地电极采用表面电极，刺激电极的位置在紧贴胸锁乳突肌后缘中点上下旁开1.5cm处，粘贴两个表面电极并标记两点位置。连接术中神经监测系统，开始给予50mA刺激电流，每次增加10mA直至波幅最大不再随着电流增加而增加，记录PNC潜伏期及CMAP波幅。

测量结束后，两组患者在超声联合神经刺激仪的引导下分别采用0.375%或0.5%罗哌卡因20ml行ISBPB。具体方法：常规皮肤消毒，应用超声（美国SonoSite MTurbo超声系统）高频超声探头，探头垂直置于患侧颈部，选择神经模式对肌间沟进行扫描，通过超声图像找到颈总动脉后，向外侧移寻找前、中斜角肌，在锁骨上约2cm水平获得臂丛神经各分支的横断面图像，采用神经刺激针（22G，50mm，德国B/Braun公司）短轴平面内进针。进针过程中当超声图像显示针尖依次接近C5~C7神经根时，当神经刺激仪电流设定为0.3mA，患者受到电流刺激时如C5~C7支配的肌肉仍有抽动，应及时适当回退穿刺针。固定好穿刺针，回抽无血、脑脊液或气体，用0.375%或0.5%罗哌卡因20ml采用三点注药法由深部到浅部逐一阻滞臂丛神经的 C7、C6、C5，分别以 7、7、6ml注入罗哌卡因，注药过程中若阻力过大，则不可强行注射，应该退针或略微旋转针，确保注射时无高阻力，注射完成时超声图像上显示为一包绕神经的液性暗区。所有操作由2位有经验的麻醉医师操作完成，这2位麻醉医师不参与分组及药物浓度的配比。

ISBPB完成后，依次测量注药后15、30min的PNC潜伏期及膈肌CMAP波幅并记录，若注药后15min PNC潜伏期及CMAP波幅测不出或为0即结束试验，否则测量至阻滞后30min结束。阻滞后30min所有患者常规给予右美托咪啶0.5μg/kg微泵注射10min，速度为0.05μg/（kg·min）。注药后30min时测试麻醉效果，若痛觉阻滞不完善时给予芬太尼0.05mg，仍不满意时更改麻醉方式，退出本研究。

1.3 观察指标 记录注药前、注药后15、30min PNC潜伏期及CMAP波幅、臂丛各主要神经的痛觉阻滞效应、运动阻滞程度，麻醉辅助用药及并发症情况。（1）痛觉阻滞效应：用针刺法测试C5~T1前支均阻滞则为阻滞完善。皮肤测试点：C5为三角肌下端，C6为前臂下端桡侧，C7手背2~3指间，C8为手背4~5指间，T1为前臂内侧上端。（2）运动阻滞效应：采用Bromage改良法评估，0级，无运动阻滞；1级，感上肢沉重；2级，不能抬起上肢；3级，不能屈肘；4级，不能屈腕；5级，不能活动手指。（3）并发症：注药后24h随访，观察患者麻醉过程中有无相关并发症发生，如局麻药中毒和神经损伤（注药后24h上肢肌力下降、麻木感没有逐渐恢复）、脉搏血氧饱和度（SpO2）下降（未吸氧情况SpO2下降超过2%）、霍纳综合征、轻微呼吸困难（主诉有胸闷）和声嘶等。术后访视时重点关注呼吸情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痛觉阻滞效果的比较 两组患者在注药后15、30 min两组神经痛觉阻滞例数依次增加，注药后15min A组相较于B组，C8和T1前支支配区域痛觉阻滞例数明显减少（P＜0.05），两组患者其它数据比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 两组患者痛觉阻滞效果的比较[例（%）]

2.2 两组患者运动阻滞效果的比较 两组患者在注药后15、30 min运动阻滞例数依次增加，两组患者运动阻滞比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表3。

表3 两组患者运动阻滞效果的比较[例(%)]

2.3 两组患者膈神经传导的比较 随着局麻药的阻滞，PNC潜伏期逐渐延长，CMAP逐渐下降，注药后15min A组和B组PNC潜伏期及CMAP波幅测不出或为0的概率分别为53.3%和86.6%，两组比较有统计学差异。注药后30min的概率分别为76.6%和93.3%，两组比较无统计学差异。详见表4。

表4 两组患者膈神经传导的比较

2.4 两组患者并发症发生情况的比较 两组患者无一例更改麻醉方式。A组有3例加用芬太尼剂量，B组有1例加用芬太尼0.05mg。两组其它并发症比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。详见表5。

表5 两组患者并发症发生情况的比较（例）

3 讨论

膈神经从C3~5发出，位于前斜角肌腹侧，与臂丛神经仅仅间隔一层颈深筋膜浅层（封套筋膜）[1]。臂丛神经是由C5~8及T1前支组成，膈神经与臂丛神经起源接近，走行毗邻，平均距离为1.8mm，在颈部每向尾端走行1cm，两者距离增加3mm。膈神经有许多变异，副膈神经可以来源于C5~6神经根，在尸体解剖中这种变异率高达75%。正是由于解剖位置的关系，在行ISBPB时膈神经也会同时受阻滞。此外，在行ISBPB时局麻药也可以直接向头侧扩散至C3~5神经根导致膈神经阻滞，因此ISBPB时很容易引起膈神经麻痹。

本研究从PNC的角度观察了不同浓度罗哌卡因行ISBPB对膈神经的影响。膈神经阻滞导致膈肌麻痹从而影响呼吸。诊断膈肌麻痹的检查方法很多，包括胸部X线、PNC、超声与跨膈压检查等。超声观察膈肌移动度简单易行，易在手术室进行，Johnson等[2]比较了超声测膈肌移动度及PNC，认为超声比肌电图诊断膈肌麻痹更精确。但是由于左侧受胃肠等空腔脏器影响大，超声观察易失败，此外臂丛阻滞对膈神经的影响主要是膈神经受到阻滞，CMAP波幅下降和PNC潜伏期延长，膈肌麻痹最终影响呼吸，所以本研究选择从PNC研究角度观察。本研究应用了术中神经监护系统，它是术中脑电波、肌电波、诱发电位测量系统，通常称术中神经监测系统，可用自发肌电图、触发肌电图及电刺激诱发肌电图监测，自动捕获肌电图动作电位，选择了术中神经系统配备的单极皮下针肋间隙皮下穿刺，疼痛小，患者易于接受。电流的选择采用由小逐渐增大至CMAP波幅稳定且不再随电流的增加而增大，最终的刺激电流采用最大电流再增加10%。结果发现，两组间及两组内PNC潜伏期变化均较小，PNC潜伏期是代表神经传导从刺激点到记录电极之间的传导时间，由于神经传导非常迅速，即使发生了神经传导阻滞，0.375%罗哌卡因20ml较0.5%罗哌卡因20ml PNC潜伏期差异也不明显。两者主要的变化表现在波幅上，波幅记录的是负向峰到其后正向波波峰之间的距离，当给予相同刺激时，CMAP波幅下降超过50%时，即说明有神经传导阻滞发生，可能引起膈肌部分麻痹。本研究两组患者的CMAP波幅注药后15min均逐渐下降直至测不出或为0分别为53.3%和86.6%，注药后30min分别为76.6%和93.3%。这些数据记录的是膈肌完全麻痹的比例，结果显示行ISBPB，膈神经阻滞发生率非常高应给予高度的重视，尽管目前临床上发生呼吸系统并发症症状并不多。

另外，本研究已经根据神经分布请况尽量减少局麻药的用量，在超声的引导下，不同部位的外科手术，可以根据臂丛的分支精确的进行臂丛阻滞，行肩关节手术时，臂丛的C7、C8和T1前支不需要阻滞，所以只需要少量的局麻药，本研究选取的是肩关节部位的手术，神经分布主要是C4、C5和C6，不需要阻滞臂丛的所有分支，需要的局麻药总量也较少。有文献报道肩关节手术采用肌间沟阻滞[3-5]，也有学者采用锁骨上阻滞发现锁骨上阻滞较ISBPB膈肌麻痹发生率低[7]，本研究下一步将探讨对比ISBPB与锁骨上臂丛阻滞对PNC的影响。本研究在在药物注射方法上采用了Riazi等[8]的超声引导下的多点注药的方法。在局麻药的选择上，选用了两种不同浓度（0.375%和0.5%）的罗哌卡因20ml，研究证明注药后30min两组均可以达到满意的麻醉效果。

综上所述，0.375%罗哌卡因20ml与0.5%罗哌卡因20ml在超声联合神经刺激仪行ISBPB注药后30min均可以达到理想的臂丛阻滞效果，注药后30min两组患者的CMAP波幅均逐渐下降直至测不出或为0分别为76.6%和93.3%，0.375%罗哌卡因20ml较0.5%罗哌卡因20ml对PNC的影响较小。