胰十二指肠切除术后胰瘘并发迟发性出血的预防及治疗

侯国方 金相任 孙备 白雪巍

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy，PD)是治疗胰头癌、壶腹周围恶性肿瘤及某些良性疾病的经典手术方式。随着治疗理念及技术的更新，PD手术的成功率及安全性得到了有效的提高，但术后并发症仍有发生，如胰瘘、胆瘘、腹腔感染、胃排空障碍、出血等，其中胰瘘诱发腹腔感染并导致的迟发性出血是PD术后最严重的并发症，不仅增加了患者的住院时间和医疗费用，甚至会危及患者生命。如何有效预防及治疗胰瘘带来的迟发性出血，已成为目前提高PD手术安全性、降低术后病死率的关键，故本文就此做一综述。

一、胰瘘并发的迟发性出血

随着胰腺外科技术的不断提高和围手术期的规范化治疗，PD术后病死率已经降至4%以下[1-2]。在美国的高容量医学中心，虽然Whipple术后患者围手术期死亡率已经降至3%以下[3]，但术后并发症发病率仍然高达30%～40%[4]。胰瘘是PD术后最常见的严重并发症之一，发生率为5%～25%，病死率为20%～50%[5]。严重的胰瘘可以导致其他并发症的出现，从而延长患者住院时间，增加住院治疗费用[6]。国际胰瘘研究小组(international study group of pancreatic fistula，ISGPF)提出将术后胰瘘分为 A、B、C 3级。A级胰瘘仅表现为腹腔引流液淀粉酶值升高，无相应的临床症状与体征[7]，而B级和C级胰瘘会引起胰周积液、腹腔脓肿、迟发性胃排空、术后出血等并发症，尤其是C级胰瘘，可导致致命性的大出血[8]。王存涛等[9]的研究结果显示，PD术后晚期出血的发生率为8.8%。Adam等[10]报道，PD术后迟发性出血发生率为4%，病死率为11%～38%。

二、胰瘘并发迟发性出血的病理机制

术后胰瘘对手术创面和胰腺周围的血管腐蚀是引起迟发性出血最重要的机制，大量含有胰脂肪酶、胰蛋白酶的渗出液对手术创面和胰周血管内膜进行腐蚀、破坏，随之而来的腹腔脓肿形成进而侵蚀较大的血管。假性动脉瘤形成是由于腹腔炎症长时间腐蚀血管壁、富含大量细菌及炎症因子的感染性渗出液长时间对血管壁的刺激导致感染性假性动脉瘤形成，进而并发瘤体破裂、腹腔内大出血[11]。Fuks等[12]的研究结果指出，PD手术过程中的局部淋巴结清扫术和血管骨骼化使得血管壁更易被腹腔炎症腐蚀和损伤，而胰瘘是诱发PD术后腹腔感染最常见的原因。PD术后腹腔引流管长期压迫周围血管也可导致出血。此外，PD术后胰瘘并发迟发性出血可引起胰肠吻合口缺血、愈合不良，促使胰瘘、腹腔感染进一步加重，演变为胰瘘-感染-出血的恶性循环，使患者的病情更加恶化[13]。

三、胰瘘并发迟发性出血的诊断标准

ISGPF提出的术后胰瘘诊断标准为术后连续3 d以上腹腔引流液的淀粉酶值超过血淀粉酶水平上限的3倍。国际胰腺外科研究小组(international study group of pancreatic surgery, ISGPS)依据首次出血时间及严重程度将PD术后出血分为A、B、C 3级。A级为早期(<24 h)的轻度出血，一般情况好；B级为早期重度出血或者迟发性(>24 h)轻度出血，一般情况尚可，很少危及生命；C级为晚期重度出血，一般情况差，致命风险，需要紧急干预。

四、胰瘘并发迟发性出血的预防

术前根据影像学资料充分评估病灶的位置、侵犯的层次，术中规范化清扫淋巴结和显露门静脉、肠系膜上静脉及相应的属支，避免不必要的血管损伤及过度的淋巴结清扫，术后充分引流胰瘘是预防术后出血的关键[14]。Ansari等[15]的研究结果指出术后胰瘘是迟发性出血的最常见风险因素，而且B级和C级胰瘘导致的迟发性出血发生率高达9.47%。Ricci等[16]认为胰瘘是PD术后迟发性出血唯一的独立风险因素，72%的迟发性出血患者是由术后胰瘘造成的，而没有出现胰瘘的患者很少并发迟发性出血。因此胰瘘的预防和规范化治疗是预防术后迟发性出血最重要的环节。A级和B级胰瘘通常情况下选择非手术治疗。其中通畅引流是治疗胰瘘最关键的步骤[17]。通过使用双套管持续负压冲洗和单腔管多管引流等方法尽早引流经吻合口外漏的胰液，减轻胰液及胰液引起的腹腔感染对胰周血管的腐蚀；长期使用生长抑素或生长抑素类似物抑制胰液的分泌；尽早地开始肠内营养均有益于胰肠吻合口达到早期愈合。对于C级胰瘘患者，若上述治疗方式无效，需采用手术治疗，清除腹腔内坏死组织，再次置管外引流。

此外，须警惕间断性的前哨出血，其出血常具有周期性。临床表现为腹腔引流管、胃管中出现血性液体或者患者呕血、便血，血红蛋白值减少1.5 g/dl以上。出血在不输血的情况下偶可自发性的停止，但在12 h或更长时间后可发生迟发性大出血。文献报道，PD术后严重的迟发性出血患者中前哨出血发生率为30%～100%[18～19]。 Ansari等[15]的研究数据也显示，术后63%的C级出血患者出现过前哨出血。Koukoutsis等[20]]认为PD术后前哨出血一旦出现，往往伴随着大出血的发生，而伴有前哨出血的迟发性大出血发生后，患者死亡率明显增加[21]，所以前哨出血的早期诊断及治疗对预防迟发性大出血有着重要的临床意义。Tien等[22]指出，对PD术后发生前哨出血的患者应立即行数字减影血管造影(digtal subtraction angiography, DSA)明确腹腔出血部位，并进行治疗。

五、胰瘘并发迟发性出血的治疗

PD术后迟发性的少量出血(血红蛋白浓度降低值<3 g/dl)对患者造成的危害较轻，可先采取非手术治疗。首要的治疗措施是通畅引流，减轻腹腔感染对血管的进一步腐蚀，在此基础上严密监测患者生命体征，输入浓缩红细胞和新鲜血浆补充有效血容量，应用血管活性药物，通过腹腔引流管使用云南白药[23～26]等止血药物局部冲洗，稳定患者的生命体征。Wente等[27]认为术后少量出血并不延长患者的住院时间，这也肯定了PD术后迟发性的少量出血非手术治疗的可行性。如果上述基础治疗方法未能明显改善患者情况，并且高度怀疑由胰瘘、严重腹腔内感染腐蚀血管造成的出血，即使患者生命体征平稳，也应该立即行消化道内镜或DSA进行早期诊断和治疗。PD术后迟发性大量出血的具体临床表现为血红蛋白浓度降低值>3 g/dl、心动过速、血压降低、少尿，需要立即在液体复苏的基础上行血管介入治疗或二次手术止血[28]，但此类患者出血速度快，并发症多，在短时间内就可能出现休克，甚至死亡，因此尽早判断出血部位，缩短抢救时间成为治疗成功的一个关键点，必要时围手术期间可以在重症监护病房完善术前准备及术后治疗。PD术后胰瘘并发的迟发性大出血的潜在出血位置常位于胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、胰腺断面、门静脉和肝动脉的分支[29]。胃十二指肠动脉出血最常见，因为胃十二指肠动脉是靠近胰肠吻合口的动脉，因此增加了此动脉暴露于胰瘘等并发症环境中的风险[30]。

随着医疗技术的进步，PD术后迟发性出血的治疗方式也发生着巨大的变化。20世纪80年代后介入放射学技术在国内得到了飞速的发展[29]，临床上开始应用外科手术联合血管造影术介入治疗模式。由于血管内介入治疗成功率高、并发症少、社会影响小，已经逐渐成为PD术后迟发性出血发生时优先选择的治疗方法。Bhavraj等[31]回顾性分析了10年内胰腺切除术后迟发性出血治疗方式的进步以及采取不同治疗方式后的死亡率，进一步证实了血管介入治疗的优越性。

根据出血动脉及血管解剖学特点，血管介入治疗可以分为经导管动脉栓塞术(transcatheter arterial embolization，TAE)和动脉支架植入术。通常情况下，PD术后伴有胰瘘的迟发性出血应首先考虑是否为假性动脉瘤破裂出血，因为假性动脉瘤破裂出血是PD术后迟发性出血的主要原因[32-33]。Adam等[10]报道，PD术后迟发性出血中假性动脉瘤出血的发生率高达56.25%。DSA是假性动脉瘤破裂出血敏感性最高、特异性最强的诊断方法[34]，所以，迟发性出血一旦发生，可以首先通过DSA明确判断出血位置，在此基础上，运用TAE和血管支架植入术进行有效的止血。Hur等[35]认为TAE是PD术后肝动脉假性动脉瘤出血的首选治疗方式，TAE成功率为83%～100%，致死率为0～1%。但在没有侧支循环或解剖变异的情况下，PD术后TAE治疗肝总动脉假性动脉瘤出血的手术方式可能出现致命性的肝坏死，在这种情况下，支架植入术具有明显的优越性[36]。文献报道指出，动脉支架植入术作为一种替代性的治疗假性动脉瘤破裂出血的手术方法逐渐被人们接受[37-38]。这进一步证明了血管介入治疗方式在PD术后的迟发性出血中发挥着非常重要的作用。

在现阶段，由于介入学技术和硬件设备的限制，外科手术治疗迟发性出血的必要性仍然不容忽视。苗毅等[39]主张对于PD术后出血量较大或反复出血的患者，应果断施行再次手术彻底止血，同时尽可能减少并发症的发生。临床上对于胰液及感染性腐蚀液导致胰腺断面、胰头钩突部血管、肠系膜上动脉分支、无侧支循环或解剖变异的肝总动脉出血时，血管介入治疗不仅无效，还可能导致严重并发症，此时应立即行剖腹探查手术，直视下寻找出血点，并进行缝扎止血，才能最大程度地挽救患者性命[11]。但是，PD术后迟发性大出血多数发生在手术1周以后[22]，此时血管周围组织脆弱，腹腔组织粘连严重，再次剖腹探查寻找出血点是非常困难的；而且二次开腹手术易导致医源性损伤，进一步增加患者并发症发病率和死亡率[40]。所以，在PD术后迟发性出血发生时，对治疗方式的选择要依据临床经验并结合患者具体情况进行个体化治疗。

总之，PD术后胰瘘并发迟发性出血是较为少见但病情危急、病死率高的并发症。术前充分评估、术中精细操作、术后及时发现、规范治疗胰瘘及腹腔感染是预防迟发性出血的关键。在迟发性出血的治疗中要重视间断性的前哨出血，当出血发生后应该根据患者出血原因、出血部位，视患者的生命体征是否平稳，是否有感染和积液，并结合临床实际及技术专长采取个体化的治疗措施。

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