乳腺癌乳房整形外科应用现状与进展

郭瑢，　吴炅

乳腺癌是中国女性发病率最高的恶性肿瘤，2015年约27万例女性患乳腺癌[1]，患者术后面临乳房缺失或外形毁损。在不影响乳腺癌预后及复发监测的基础上，实施乳房重建及整形技术，可帮助患者重塑外形，自信地恢复正常生活[2-3]。

1　乳房整形外科的发展及国内开展情况

1.1乳房整形外科技术的发展

现代乳房重建概念发展于20世纪70年代，最早只用于良性疾病全乳切除术后乳房重建，随后即刻乳房重建用于乳房恶性肿瘤患者的报道见诸文献[4]。

20世纪80年代，即刻乳房重建技术得以更广泛应用。1977年扩大背阔肌皮瓣手术问世，自体组织皮瓣开始用于乳腺癌术后乳房重建[5]。上世纪80年代，带蒂腹直肌肌皮瓣手术问世，成为主要自体组织皮瓣供区[6]。至90年代，游离皮瓣的显微外科移植成为乳房重建最先进技术，以腹部游离皮瓣为代表，具备了优良血供和极好的美容效果[7]。

1986年，扩张器-假体两步法乳房重建推动植入物乳房重建的快速发展[8]。近10年植入物已取代自体组织皮瓣，成为乳房重建最主要方式。随着保留乳头乳晕皮下腺体切除(nipple sparing mastectomy， NSM)及脱细胞真皮的广泛应用，即刻置入假体重建的比例逐渐升高。脂肪移植技术的肿瘤学安全性被逐渐认可，成为乳房重建的主要辅助技术[9]。

1.2中国乳腺癌乳房整形外科的开展

早在20世纪80—90年代，国内各肿瘤中心和综合医院陆续开展乳房重建手术，随后报道了小样本乳房重建研究。1990年，山东省肿瘤医院行带蒂腹直肌肌皮瓣一期乳房重建，报道21例患者获得较好的安全性和满意度[10]。天津医科大学附属肿瘤医院于2001—2007年完成乳腺癌术后乳房重建158例，包括带蒂腹直肌肌皮瓣乳房重建93例，背阔肌肌皮瓣联合假体重建59例，并获得满意效果[11]。2006—2011年复旦大学附属肿瘤医院完成51例游离腹壁皮瓣乳房重建，术后供区并发症较少，患者对重塑形体满意度较高[12]。因多种原因国内乳房整形外科未大规模开展。直至2012年，国内乳房重建规模仍较小，据2012年对国内36家肿瘤中心和综合医院调查报告，乳房重建仅占乳腺癌手术的4.5%[13]。

1.3中国乳腺癌乳房重建的快速发展

当前，乳房整形外科技术在乳腺癌患者中的应用已进入快速发展阶段。随着乳腺癌发病率升高，年轻患者众多，患者对术后外形、生活质量的要求明显提高。另外，乳腺外科专科化方向日趋明显，植入物及辅助材料选择余地增大，成为我国乳房整形技术迅速发展的推动力。以复旦大学附属肿瘤医院为代表的各大肿瘤中心，乳房重建手术规模迅速提升，重建技术日趋完善。根据复旦大学附属肿瘤医院提供资料，乳腺癌术后乳房重建手术数量近年来快速增长，2017年全年乳房重建患者已超过400例，乳房重建相关手术已达到全乳切除的15%；其中，以植入物为主重建手术占80%以上。但我国乳腺癌术后乳房重建与发达国家比较，仍有差距。2007年，美国全乳切除术后乳房重建比例已达63%[14]。我国多学科合作体系尚未完善，整形外科与肿瘤外科合作不够紧密。外科医生的理念和技术能力，患者的病期和受教育程度，医保政策等均会影响乳房重建手术的普及。

2　乳房重建手术类型

2.1部分乳房重建之肿瘤整形保乳

2.1.1肿瘤整形保乳起源和发展传统保乳手术以乳房象限切除或肿瘤局部广泛切除为主，术后会造成乳房畸形，约40%患者对术后外形不满意[15]；切缘阳性率高达20%～40%[16]；同侧乳房复发风险也较高，5%～15%患者复发后需再次手术[17-18]。

20世纪90年代，Audretsch 首次运用了 “Oncoplastic Surgery”一词，将肿瘤保乳手术和整形外科技术相结合[19]。随后，法国Clough、Petit报道了包含缩乳提升技术、双环法在内的多种肿瘤整形保乳手术[20-21]；运用环乳晕手术切口进行乳房象限切除术，通过平行四边形实施的象限切除也分别在21世纪初见诸报道[22]。之后，大量报道比较了传统保乳与整形保乳的差异，整形保乳取得明显优势。其切缘阳性率仅为0～10%[16， 23-25]；术后美观度得到极大改善，外观欠佳比例<7%[26-27]，明显减少再次手术及全乳切除比例；同时，在随访超过2年的研究中，其同侧乳房复发风险仅占0～3.3%[23-24，28]。

2.1.2肿瘤整形保乳常用方法肿瘤整形外科保乳术借鉴了整形外科技术，在广泛切除肿瘤，确保足够切缘距离前提下，改善保乳术后乳房外形。

对于缺损较小或中度缺损，推荐应用简单容易移位(volume displacement)方法，包括双环法、Batwin切口以及邻近腺体瓣移位等进行保乳整形，该类技术仅需对乳腺外科医生进行简单培训即可掌握[29]。对缺损较大的保乳手术，常用缩乳成型术，同时也适用于乳房较大或下垂明显患者。目前较少采用部分背阔肌皮瓣或其他远处筋膜瓣等容积置换(volume replacement)方法进行即刻肿瘤整形保乳。我们不赞同运用腹部皮瓣、真皮脂肪游离移植进行肿瘤整形外科手术。

2.2全乳切除术后乳房重建

2.2.1植入物乳房重建目前，植入物乳房重建已成为全乳切除术后乳房重建的主要选择，约占复旦大学附属肿瘤医院乳房重建的80%。临床多采取二步法植入物重建，在全乳切除术后，将组织扩张器放置于胸大肌和前锯肌下方，经过6～8周扩张，在4～6个月或结束辅助化疗后取出扩张器，置换永久假体。

随着重建技术的完善，重建材料选择余地加大，一步法植入物重建也被广泛应用。在接受NSM和(或)预防性乳房切除情况下，可在全乳切除术后，联合使用脱细胞真皮、生物补片或合成补片，即刻植入永久性假体行乳房重建。其优点在于减少手术次数，减少额外瘢痕，同时缩短手术恢复时间。尤其适用于双乳切除患者，可最大程度保证双侧重建乳房的对称性。该技术缺点在于多数情况下，需要联合使用脱细胞真皮或合成网片，整体手术并发症可能增加，对乳腺外科医生手术技巧要求更高[30-32]。

2.2.2自体组织皮瓣乳房重建其具有独特优势，自体皮瓣重建乳房轮廓自然、柔软；对于放疗的耐受优于植入物[33]；患者满意度明显高于植入物乳房重建[34]。对专科医生要求更高，需学习曲线来掌握相关手术。同时需要一支经验丰富的多学科专业团队进行术前评估及手术实施。

单纯背阔肌重建适合于乳房体积较小患者；对于乳房体积较大患者，腹部皮瓣可作为首选供区，常用的包括带蒂或游离腹直肌肌皮瓣(TRAM)、游离腹壁下动脉穿支皮瓣(DIEP)，也可考虑行背阔肌联合假体植入；对于既往腹部组织量不足、曾行抽脂术或未生育年轻患者，不宜选择腹部供区，可选择股深动脉穿支皮瓣(PAP)或臀上动脉穿支皮瓣(SGAP)[35]。

3　乳房重建辅助技术

3.1脂肪移植技术

近年来，游离脂肪移植技术已成为乳房重建的主要辅助技术，其广泛应用得益于技术改进[9，36]。脂肪移植可用于纠正保乳术后、乳房重建术后局部缺损、畸形，改善轮廓外观。在延期植入物重建前，可改善胸壁组织质地，有助于后续组织扩张。另外，脂肪移植还可增加自体组织皮瓣的容积。但其缺点在于需多次操作，对患者依从性要求高，费用较昂贵，术后负压装置给患者带来不适。

3.2生物材料应用

近年来，随着生物材料发展，脱细胞真皮组织(acellular dermal matrix，ADM)[37]、钛网 (Tiloop)、补片[38]等用于乳房重建。这些生物材料在减少自体组织损伤情况下给植入物提供足够覆盖，简化和优化重建过程。但可能导致术后并发症和重建失败风险上升[39]。

4　国内外重建专家共识和指南

乳腺癌术后重建顺利开展，应遵循基本乳房重建共识和指南，合理开展推广相关手术，有序衔接乳腺癌的辅助治疗，提高疗效，降低并发症。

4.1国内乳房重建专家共识

4.1.1乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识第1版中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCS)及中国医师协会外科医师分会乳腺外科医师专委会(CSBS)编撰了乳腺肿瘤整形与乳房重建专家共识第1版，将于2018年9月发布。该共识为国内首个较为全面、细致的乳房重建指南，对乳房整形和重建问题进行全面讨论和分析，陈述相关临床研究结果并提供证据级别和专家推荐级别；编制、审议规范，在共识要点之后附有文献数据解读和参考文献。共识围绕乳腺癌，结合乳房整形和重建提出：保乳整形、NSM、自体皮瓣乳房重建、植入物乳房重建、脂肪移植、乳房重建后的修整手术、乳腺癌术后重建与综合治疗的关系、乳房重建术后肿瘤局部复发的诊断和处理、乳房重建术后评价系统9个重要临床问题。

4.1.2乳腺癌切除后乳房再造临床技术指南[40]中华医学会整形外科学分会乳房专业学组编撰《临床技术指南》，以文字叙述，于2016年发表于《中华整形外科杂志》。主要内容包括基本原则、再造与辅助治疗关系、再造前患者教育和评估、乳房再造时机和策略、基本技术、术后修整、患者随访、学科合作模式。该指南以文字叙述，编撰者声明并强调该指南并不具有强制性，不影响从业人员的临床实践与规范。

4.1.3硅胶乳房假体隆乳术临床技术指南[41]中华医学会整形外科学分会乳房专业学组围绕硅胶乳房假体隆乳术，于2013年发表，以文字叙述隆胸美容手术。该共识并非从乳腺癌角度出发，主要目的在于指导整形外科医生开展隆乳术。

4.1.4中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)[42]中国抗癌协会乳腺癌专业委员会定期发布、更新乳腺癌诊治指南与规范中，设立乳房重建与整形指南部分，内容简要，包括重建目的、指征、技术类型，在实施原则和注意事项中，叙述乳房重建应重视专业化队伍建设和术前患者评估，保留皮肤和保留乳头乳晕复合体皮下腺体切除，保乳手术后可实施乳房重建与修复，重建手术的技术方法；并重点阐述辅助放疗和乳房重建之间的关系。

4.2国外乳房重建专家共识

4.2.1AGO(德国指南)[43]德国AGO肿瘤整形和重建手术指南以文字叙述乳房重建总的原则。以表格形式，逐一罗列乳房重建手术及临床处置的相关问题，给出不同决策，使用牛津循证医学中心CEBM证据水平来标注证据级别和(或)专家共识级别。同时，附注延伸阅读的信息、参考文献以及是否推荐入组临床试验。另外，该指南也展示了临床策略的流程图。该指南定期更新，最近一次更新于2018年1月。

4.2.2英国乳腺外科协会(Association of Breast Surgery， ABS)指南[44]由英国乳腺外科医师协会组织编撰，2012年发表。该指南鲜明特点是提出一系列质量标准，并加以量化，还设定了未来目标。第一部分是按照患者诊治时间轴设定，从门诊-评估-信息提供和决策支持-入院-手术-术后-出院后各个环节，详细叙述推荐意见。第二部分是针对临床服务的规范要求，包括提供肿瘤整形医疗服务一系列要素，对相关从业人员培训，保持动态数据收集和审查。指南还包含各种附件，包括英国全乳切除术和乳房重建审计(National mastectomy and breast reconstruction audit，NMBRA)的关键数据，医学摄像标准，游离皮瓣监测方法和记录表，术后康复治疗及指导意见，乳房重建从业人员的基本技能和培训指南，缩略词表，各类并发症的定义。

4.2.3美国整形外科医师协会(American Society of Plastic Surgeons，ASPS)组织扩张器和假体乳房重建临床实践指南[45]该指南于2013年发布，其特点是基于循证医学证据，由指南工作组编撰，编撰过程采用“名义小组技术”(Nominal Group Technique，NGT)。工作组成员首先进行个体决策，提出指南需要解决的临床问题，最后进行会议并达成共识。该指南对部分问题运用系统回顾方法加以解释，另外的问题通过补充研究和专家经验加以解释。有严格的文献检索流程，并由专家组给出推荐意见和证据级别。主要包括以下问题：乳腺癌患者乳房重建时机；全乳切除术后植入物重建时机选择，以及放疗的影响；植入物重建的危险因素；对于即刻乳房重建患者而言，辅助放疗最佳时机；植入物乳房重建者，预防性抗生素使用时间；植入物乳房重建者，使用ADM临床转归；重建术后随访。

5　专科医生培训体系有待完善，学科合作有待加强

乳腺癌术后重建的顺利开展，在遵循基本指南、共识基础上，还需专科医师接受规范化培训。我国乳腺癌外科源于普外科分支，至今仍然有大量综合性医院将乳腺和甲状腺外科合并作为亚专科设置；在肿瘤专科医院，尽管有乳腺外科已单独设置，但只是近10～15年才初见规模，个别肿瘤专科医院成立了乳房整形外科。目前国内还缺乏对乳腺外科医师的专科培训及肿瘤整形技术培训，亟待形成完善、系统、长期的专科医师培训制度。

在完善专科医师培训体系基础上，学科合作至关重要。国内部分肿瘤专科医院开展了乳腺外科和整形外科卓有成效的合作，通过乳腺外科医生进修学习，或引进整形外科医生，成立了乳房整形重建亚专科。近年来，复旦大学附属肿瘤医院和重庆医科大学附属第一医院、天津市肿瘤医院、湖南省肿瘤医院等相继开展了较大规模的乳房重建与修复学习班。

积极完善专科医生培训体系，建立更广泛学科合作，培养掌握相关理论知识与技能的专科人才，加快乳腺整形外科的专科化、规范化，从而促进我国乳腺癌术后肿瘤整形与乳房重建技术的发展。