门诊癌性疼痛患者强阿片类药物应用的疗效分析

吉爱军，　施如春，　俞晨，　李苏平

疼痛是中晚期癌症患者主要伴随症状之一。新诊断为癌症的患者中疼痛发生率为25%，接受治疗的癌症患者疼痛发生率为33%～46.3%，而晚期癌症患者疼痛发生率高达 68%～75%[1-2]。尽管世界卫生组织(WHO)三阶梯用药原则在我国已推行多年，癌性疼痛控制现状得到明显改善，但仍存在治疗观念滞后、认识存在误区、癌性疼痛控制不充分等问题。癌性疼痛不但对患者躯体功能造成影响，而且对患者精神、心理、社会关系等方面也带来不良影响[3]，并会干扰癌症治疗计划的实施和疗效。虽然癌性疼痛治疗提倡多模式，但药物治疗仍是主要手段。阿片类药物是治疗癌性疼痛的一线药物，80%～90%癌性疼痛患者能得到有效控制。本研究选择40例门诊收治的癌性疼痛患者，对其用药情况及疗效进行跟踪观察，旨在不断提高门诊癌性疼痛治疗的规范性，进一步改善患者生活质量。

1　资料与方法

1.1临床资料选择2017年6月至2017年9月期间在江苏省肿瘤医院镇痛门诊首次就诊的患者为研究对象，并符合以下标准：①门诊治疗癌性疼痛患者；②癌性疼痛NRS评分≥4分(中重度疼痛)；③治疗周期≥1个月且耐受阿片类药物的使用；④有病理结果确诊依据，且肿瘤分期为Ⅲ期～Ⅳ期，不再进行根治性治疗。排除：①不能按照要求进行治疗者；②有智力障碍或精神病患者，不能自主判断疼痛程度者；③有严重心、肝、肾功能障碍者；④不能耐受使用镇痛药物或出现严重不良反应；⑤因资料不全，无法判定疗效者。

共纳入40例癌性疼痛患者，其中男24例，女16例，中位年龄60岁(35～82岁)。肿瘤分期：Ⅲ期17例(42.5%)，Ⅳ期23例(57.5%)。疾病构成：肺癌20例(50.0%)，食管癌3例(7.5%)，胃癌5例(12.5%)，肠癌4例(10.0%)，肝癌3例(7.5%)，胰腺癌2例(5.0%)，乳腺癌3例(7.5%)；治疗前按照疼痛数字评分法(numeral rating scale，NRS)4～6分16例(40.0%)，7～10分24例(60.0%)。

1.2治疗方法根据WHO三阶梯止痛治疗原则及《NCCN成人癌性疼痛临床实践指南》(2016版)诊治路径，在滴定(48 h内完成)和评估的基础上，合理使用镇痛药物。中重度癌性疼痛患者使用强阿片类药物，初始剂量分别为口服硫酸吗啡控释片10 mg/12 h及盐酸羟考酮缓释片10 mg/12 h，联合外用芬太尼透皮贴剂4.2 mg/72 h。按要求进行阿片类药物增量与轮换，直至疼痛有效缓解且不良反应可耐受；若疼痛已减轻需减量时，按照25%～50%剂量递减。在应用控缓释阿片类药物期间出现暴发性疼痛(疼痛急性发作，与活动、体位相关的疼痛和剂量末期的疼痛)时，遵循“333原则”(NRS评分<3分，解救次数<3次，危象次数<3次)，使用短效阿片类药物即盐酸吗啡缓释片(5 mg/片)进行解救，单次解救剂量为吗啡日用量10%～20%。

1.3疗效判定我们采用NRS评估患者疼痛程度。疼痛类型根据临床表现及相关检查结果分为内脏痛、躯体痛、神经病理性痛及混合性疼痛4种。采用疼痛数字评分法(NRS)评定疗效。疼痛缓解率：指中度及中度以上的缓解率(疼痛缓解Ⅱ度及Ⅱ度以上者占全部患者百分比)。疼痛缓解度=(用前药疼痛评分-用药后疼痛评分) /用药前疼痛评分×100%。0 度为无缓解(疼痛缓解度<25%)；Ⅰ度为轻度缓解(疼痛缓解度25%～49%)；Ⅱ度为中度缓解(疼痛缓解度50%～74%)；Ⅲ度为明显缓解(疼痛缓解度75%～99%)；Ⅳ度为完全缓解(疼痛缓解度100%)[4]。药物与吗啡进行等效换算，动态计算患者吗啡使用周期、单日使用剂量、平均日剂量。观察患者使用阿片类药物的不良反应情况。由经过专业培训的医护人员进行调查，调查表为自制的《癌性疼痛患者治疗评估表》，调查方式为门诊询问、电话等，调查时间为治疗前及首次治疗后1个月。

2　结果

2.1吗啡使用情况本组40例患者吗啡初始应用剂量范围20～120 mg/d，调整范围为20～300 mg/d，剂量调整后能够获得理想的镇痛效果，疼痛缓解后药物换算成口服吗啡的日剂量为40～600 mg，平均日吗啡剂量为142.8 mg。患者吗啡日均使用情况见表1。

表1　40例患者吗啡日均使用量

2.2吗啡用量与癌性疼痛类型的关系神经病理性疼痛的吗啡日均用量最高，躯体痛用量最低，内脏痛和躯体痛患者的吗啡日均用量与神经病理性疼痛和混合性疼痛患者间比较，差异有统计学意义(P<0.05), 内脏痛与躯体痛患者之间吗啡日均用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2　不同疼痛类型患者吗啡日均用量

注：*：与躯体痛和内脏痛患者比较，P<0.05

2.3疗效40例患者中首次诊治13例(32.5%),曾服用过非甾体类消炎药5例(4.1%),曾用过弱阿片类药物8例(20.0%)。患者治疗后1个月疼痛缓解率分别为躯体痛85.7%、内脏痛87.5%、混合性疼痛73.3%及神经病理性疼痛66.7%，见表3。治疗前后NRS评分各组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3　首次治疗后1个月40例患者癌性疼痛缓解情况(例)

表4　癌性疼痛类型及镇痛效果

注：*：与治疗前比较，P<0.05

2.4不良反应及患者生活质量治疗中患者发生恶心、呕吐6例(15.0%)，便秘23例(57.5%)，排尿困难3例(7.5%)，头晕2例(5.0%)，未发生呼吸抑制。

3　讨论

癌性疼痛是造成癌症晚期患者痛苦主要原因之一，约80%晚期癌症患者有剧烈疼痛，且是全方位疼痛,包括躯体、心理、社会和精神因素。越来越多专家认为，镇痛治疗是癌症治疗的一个重要组成部分。目前，大多癌性疼痛患者主要在门诊接受治疗，故而门诊患者癌性疼痛控制尤为重要，直接影响患者抗肿瘤治疗和生活质量。

3.1深刻理解癌痛为总疼痛的概念癌痛是一种“总疼痛”，因为其来源不单单是躯体，还包括了心理、精神、社会经济等方面素，其概念包含了许多的人文内涵。 总疼痛的内涵更强调关注人的整体生存状态。通过规范化疼痛治疗，90%以上的癌痛可得到满意控制，但在治疗过程中，有不少的癌痛患者存在心理问题，随着疼痛时间推移，疼痛程度加强，患者的心理问题更为突出，临床医生常忽略这一情况。负性心理长时间得不到干预，会反过来影响疼痛及疼痛的治疗。因此在控制癌性疼痛的同时，亦要有意识地进行心理评估及干预，多维度治疗模式(药物、行为、心理治疗)才是最佳的癌痛治疗策略，癌痛为总疼痛这一概念应得到不断强化。

3.2动态评估是药物治疗的重要前提要重视评估患者疼痛的原因、性质和程度选择药物。本研究表明，应用强阿片类药物治疗癌性疼痛，其疼痛缓解率达80.0%，说明强阿片类药物作为中重度癌性疼痛治疗的一线药物是有效的。但从癌痛的类型上来分析，患者首次治疗后1个月躯体痛、内脏痛、混合性疼痛及神经病理性痛的疼痛缓解率分别为85.7%、87.5%、73.3%及66.7%，强阿片类药物对治疗内脏痛疗效最佳，而治疗神经病理性疼痛效果欠佳，这可能与神经病理性疼痛与其他类型的疼痛产生机制有别相关，因此，临床上，我们治疗神经病理性疼痛，往往会选择抗惊厥药或抗抑郁药作为一线治疗药物，可考虑与阿片类药物联合，若单独使用阿片类药物效果不理想。此外，癌性疼痛往往是混合性疼痛，例如，胰腺癌可以是内脏痛与神经病理性疼痛同时存在，在选择治疗方法时，既要考虑药物的使用，也要考虑神经微创治疗，甚至如果病因判断明确，可优先考虑后者，采用腹腔神经丛阻滞或毁损，以最小的创伤，取得最满意的疗效。晚期癌症患者如肺癌、乳腺癌等，往往合并骨转移，如考虑药物与微创相结合亦能提高疗效。

3.3掌握滴定工具是取得满意疗效的关键癌性疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”[5],滴定是保证疗效的一个重要环节。本研究中有24例(60%)患者需调整剂量,调整范围为40～600 mg,且处于长期调整状态。经剂量调整后,患者基本能达到满意镇痛效果,平均2.5 d达到持续稳定的镇痛效果。要重点关注吗啡日用量超过300 mg患者以及短期内增量迅速的患者，如发现疗效不佳或出现不耐受，要考虑替换药物或其他方法协同镇痛。在临床实践中，掌握滴定对于足量使用镇痛药物很关键，通常我们会应用即释吗啡或以控缓释药物作为背景用药的方法，反复滴定，争取在48～72 h使患者镇痛达到稳定状态。随后主要使用控缓释药物进行长期维持，辅以即释药物处理暴发痛。此外，滴定是一个动态过程，一旦患者反映疗效不佳，就该重新评估和滴定，动态调整药物用量或治疗方案。

3.4严密随访是治疗癌性疼痛患者的重要环节因癌性疼痛患者居家治疗时，不可能得到及时就诊，使得用药上出现不遵医行为或乱用、任意改变治疗方案等现象。同时，随着患者药物用量逐渐增量，疗效与不良反应间会不断出现矛盾。对于常见不良反应，如恶心呕吐，要及早干预，便秘要全程关注和干预，提高患者治疗依从性。鉴于门诊癌性疼痛患者的诊疗特点，研究建立一个严密、科学的随访机制，利用信息化手段建立便捷、有效的随访流程，实现医患协作交流沟通值得进一步研究。