可视双腔支气管导管的临床应用

赵基鹏 熊添 樊宏 张晖

可视双腔支气管导管（video double-lumen tube，VDLT）是带有高分辨率摄像机的一次性无菌双腔支气管导管，通过微型适配器与外部显示器相连，实现插管、定位及术中气道的持续检测[1]。可视双腔支气管导管作为一种新型的双腔支气管导管（doublelumen tube，DLT），是目前可供使用的仅有的左型导管[2]，近年来成为胸科手术中的应用热点。现就VDLT的临床应用进行综述。

1 使用方法

1.1 组成部分 VDLT由医用聚氯乙烯塑料制成，是一次性使用无菌DLT，由微型摄像机、LED灯、视频器接口及冲洗系统四部分组成[2，3]。微型摄像机位于气管导管远端，由互补金属氧化半导体单芯片传感器构成，提供85°诊断视野，扫描深度12～60mm，传感器是圆柱形，直径3mm，长度16mm，感光元件的灵敏度为0.53V/lux-sec。微型摄像机通过微型USB适配器与便携式外部高清显示器相连，显示器像素达76 800，分辨率为320×240，显示器大小为5.4cm×7.0cm，提供实时高清影像。光源位于微型摄像机旁，由2个LED灯组成，升高周围温度不超过1℃。除厂家提供的显示器，还可通过视频器接口与其他视频播放器相连。VDLT自带冲洗系统，可在大量分泌物、黏液或血液等模糊视野时，通过冲洗口注入液体原位清洁摄像机镜头。

1.2 插管方法 插管前检查套囊是否漏气，导管可用润滑剂润滑，将VDLT与显示器相连并插好电源。VDLT自带插管导芯，暴露声门，导管前端过声门后拔出导芯，轻柔地将导管逆时针旋转90°，继续送导管直到支气管导管进入左主支气管[4]。

1.3 定位方法 普通DLT定位方法也适用于VDLT，虽然有大量研究尝试用不同方法定位DLT，但听诊和纤维支气管镜（fiberoptic bronchoscopy， FOB）定位仍是临床最常用的方法[5]。听诊时先充气管套囊，确认导管位于气管内；再充支气管套囊并夹闭右侧，右肺应无呼吸音，左肺有呼吸音；如果通气阻力大，且左肺尖无呼吸音，说明插管过深；如果右肺也有呼吸音说明插管过浅；过深或过浅都应重新调整导管直至夹闭侧无呼吸音，开放侧呼吸音清。研究证明[6]仅靠听诊并不可靠，使用FOB后发现78%的左型DLT和83%的右型DLT需要重新定位，FOB检查是判断DLT位置是否正确的金标准[7]。FOB提示左型DLT位置合适应满足以下条件：通过右侧管腔直接观察隆突，同时能看到支气管导管蓝色套囊上缘位于隆突水平；通过左侧管腔能观察到左肺上、下叶支气管开口[6]。

VDLT明视定位，理想位置满足以下条件：显示器清楚显示隆突及右侧支气管开口，左主支气管内清晰可见支气管导管蓝色套囊上缘，如果显示器视野不清晰，必要情况下可辅助听诊或FOB定位[4]。

2 临床应用

随着胸外科手术的发展，对胸科麻醉也提出更高的要求。大多数胸科手术要求双肺隔离，防止健侧肺受到患侧肺污染；并进行单肺通气，使手术侧的肺塌陷，提供较大的操作空间和良好的手术视野，方便手术操作[7，8]。现有的可实现单肺通气的麻醉工具包括：单腔支气管导管、支气管堵塞器和双腔支气管导管[7]。由于双腔支气管导管可以实现双肺分别吸引和供氧，因此是首选的肺隔离技术，其在胸科手术中的应用更为广泛[7，8]。理论上凡是需要双腔气管插管的手术都可使用VDLT，但由于使用经验有限，目前VDLT仅在以下手术类型中有过报道：肺叶切除术、全肺切除术、食管切除术、胸膜剥离及胸膜固定术、支气管肺泡灌洗术、胸腔镜检查术。此外，尽管现在左型VDLT有35Fr、37Fr、39Fr、41Fr四种型号，但在临床研究实施过程中可供使用的商用双腔支气管导管只有37Fr左型VDLT[2]。

3 优势与缺陷

3.1 优势

3.1.1 插管时间 Massot等[9]观察了77例行VDLT插管的患者，得出插管时间（置入喉镜到套囊充气结束）中位数为 36（四分位数间距 27～53）s。Koopman等[4]对151例胸科手术患者行VDLT插管，发现插管时间（置入喉镜到显示屏提示准确入位）中位数为59（四分位数间距47～82）s。Levy-Faber等[10]对比VDLT与普通双腔支气管导管，发现VDLT组插管时间（置入喉镜到显示屏提示准确入位）中位数为51（四分位数间距42～60）s，普通DLT组插管时间（置入喉镜到FOB定位结束）为264（四分位数间距 233～325）s。Schuepbach等[3]的研究中VDLT组插管时间（置入喉镜到到听诊定位结束）均值为63（标准差58）s，普通DLT组插管时间（置入喉镜到FOB定位结束）均值为97（标准差84）s。考虑到不同研究，其试验设计、插管时间定义、麻醉医师插管经验各不相同，患者情况也有差异，因此，有关VDLT插管时间报道也不相同，但现有临床证据均提示，相比于普通DLT，VDLT的插管时间更短。

3.1.2 插管难易程度 有关VDLT插管难易程度的研究，Dean等[11]成功插管的7例患者中6例容易插管。Massot等[9]报道70例（91%）容易插管。Schuepbach等[3]报道VDLT与普通DLT插管难易程度相似（n=40，P=0.87），但参与研究的麻醉医师都有丰富的普通DLT插管经验，他们是否也有丰富的VDLT插管经验并未提及，由此可见VDLT插管难度并未增加。在一项模拟人的研究中[12]，受试者为30名麻醉医师，他们熟练掌握普通DLT插管方法，但都没有VDLT插管经验。首先麻醉医师观看VDLT教学视频，然后在人体模型上练习，直到插管成功率达90%。然后让他们分别插入VDLT和普通DLT，结果表明无论是插管成功率、插管时间，还是插管难易程度，VDLT都要优于普通DLT。

3.1.3 插管成功率 Dean等[11]报道了行VDLT插管的7例胸科手术患者，6例患者一次插管成功，1例经FOB引导插管成功。Rapchuk等[13]报道了VDLT一次插管成功率达85%。不使用FOB的情况下Heir等[1]的研究中VDLT插管成功率达93.2%，Koopman等[4]的研究中达98%，Massot等[9]的研究中达99%，Levy-Faber等[10]及Schuepbach等[3]的研究中VDLT插管成功率都达100%，明显高于普通DLT。

3.1.4 全程可视 VDLT插管过程明视气道，通过微型摄像机观察隆突和支气管，实现精确定位，减少气道损伤，不使用FOB情况下插管成功率高达93.2%[1]，有些研究中心甚至高达100%[3]。患者体位变动及术中操作可能导致DLT移位、错位，此种情况常规需FOB重新对位[14]。而VDLT可以实时动态显示气道，持续监测导管位置，也容易重新定位，有效减少术中FOB的使用。VDLT可以观察到呼吸道是否受唾液、血液、分泌物等堵塞，而且可以明视下吸引，减少盲目、无效吸引对气道粘膜的损伤，减少低氧血症的发生。

3.2 缺陷

3.2.1 外径与外形 Levy-Faber等[10]、Koopman等[4]认为VDLT和普通DLT的外径和外形相同。Hoogenboom等[15]则认为由于VDLT主气管末端连接微型摄像机，因此理论上外径比同型号的普通DLT更粗，经测量37Fr左型VDLT外径为15 mm，大于同型号普通DLT（11 mm）；而且其中1例患者导管过声门时遇到阻力，经分析可能是导管过粗所致[15]。此外，Hoogenboom等[15]指出由于VDLT外形不同于普通DLT，这可能影响FOB通过其支气管导管。这一现象在Dean等[11]的研究中得以证实，有1例患者需FOB引导VDLT插管，FOB进入支气管导管较容易，但其通过导管远端开口时遇到阻力，经进一步润滑后通过。

3.2.2 没有右型VDLT 因右主支气管较短，右肺上叶支气管开口变异性较大，右型DLT不容易准确对位，因此通常情况下都尽量选择左型DLT[6，16]。然而，如果并存左型DLT禁忌证如左主支气管狭窄、破裂、肿瘤压迫，左肺移植，左侧肺叶切除等情况，显然右型DLT更合适[6，16]。目前可供使用的VDLT只有左型，因此其在特殊临床情况中的使用受限[2]。

3.2.3 运行不稳定 摄像机通过转换器与外部显示器相连，连接松动或接触不良就会导致显示器突然不能显像。此外，由于没有蓄电池，在断电的情况下VDLT也会突然停止运转[2]。

3.2.4 发热 VDLT在临床应用已有多年，发热的报道实属罕见。Massot等[9]曾报道过1例插管前麻醉医师发现因摄像机故障产热导致导管前端软化变形，他们的临床研究也因此停止。VDLT制造商宣称摄像机光源可能产热，但温度不会超过1℃，由于缺乏相关数据，VDLT长时间使用最大产热尚且未知，因此，麻醉医师在使用前要仔细检查导管是否过热，使用过程中要警惕产热以避免引发粘膜灼伤相关危害[2]。

3.2.5 并发症 喉咙疼痛、声音嘶哑是气管插管（尤其是DLT）插管后的常见并发症，导管大小是主要影响因素，有报道喉咙疼痛发生率为14%～90%，声音嘶哑发生率为10%～50%，差异较大可能与操作者插管技术和临床经验，以及患者的易感因素、不同的套囊设计、过高的套囊压力、使用司可林、手术类型、窥喉及喉镜检查时间过长等因素有关[3，17]。DLT可能导致牙齿及口唇软组织损伤，声音嘶哑、喉咙疼痛等并发症，作为新型DLT，VDLT也可能导致类似并发症[2]。两个有关VDLT患者的前瞻性观察性研究，一个是多中心研究，37例（25%）患者出现咽痛，无其他严重并发症[4]。另一个是单中心研究，10例（14%）患者诉咳嗽，24例（34%）诉声音嘶哑，22例（29%）诉轻度喉痛[9]。VDLT与普通DLT的两项对比研究均发现轻度气道损伤（气道红肿、出血），而VDLT组更常见，这可能因VDLT外径更粗，但差异无统计学意义[3，10]。

4 FOB的使用情况

相比于普通气管导管及单腔支气管导管，DLT管径更粗，硬度更大，插管困难增加[18]。麻醉医师临床经验及技术水平、患者不同插管状况以及解剖异常都会导致DLT插管困难，正确插管入位通常需要进行多次尝试以获得适当的插管定位，插管次数增加、插管时间延长可能导致患者通气不足，发生低氧血症、口腔软组织和声带损伤[19，20]。插管位置不当会导致发生低氧血症、高碳酸血症、肺萎陷不全、术后肺不张等并发症[21]。因此，DLT简便快速准确插管就显得尤为重要。

FOB是DLT使用过程中定位的金标准，用于以下情况：将FOB插入DLT，引导DLT插管；或DLT盲探插管，然后经FOB定位；术中患者体位变动或临床征象提示DLT可能移位时经FOB重新定位；术中检查支气管分支是否有血液、分泌物或异物[1]。FOB学习曲线较长，设备较昂贵，使用过程中如果操作不当又容易受到机械性损坏，且消毒、维护等也会产生额外费用，不能连续可视化监测气道，甚至有时因过多分泌物而影响操作视野，而且使用FOB过程中需要中断通气，可能给患者造成通气不足及低氧血症等危害，因此，FOB应用于临床受到诸多限制[21]。此外，有些医疗机构尚未配备FOB。虽然通过听诊及其他临床征象也能间接定位DLT，但容易误诊，而且诊断并不及时[21]。VDLT的应用可以弥补以上缺陷，可以显著减少FOB的使用，降低设备消毒、维护和损耗的成本，甚至在那些没有FOB的基层医院也可以开展肺隔离技术[4]。

VDLT能减少但并不能杜绝使用FOB。一项临床研究使用VDLT对72例患者进行肺分离，尽管绝大部分患者首次插管即可成功，无需额外的操作，但仍有3例（4%）患者需要FOB辅助支气管插管[13]。有关VDLT的另一项前瞻性观察性研究中有3例患者在不使用FOB的情况下无法成功插管[9]。随后的一个多中心研究中VDLT插管151例，19例（13%）需FOB辅助插管[4]。Dean等[11]、Heir等[1]研究中都有1例困难VDLT插管，需FOB辅助。Levy-Faber等[11]对35例患者使用VDTL进行肺隔离，术中有11例患者因分泌物过多模糊摄像机镜头，虽经生理盐水冲洗微型摄像机恢复工作，但作者指出有时冲洗不能解决问题时仍需使用FOB。Heir等[1]、Koopman等[4]研究中就有部分患者因大量分泌物涌向镜头模糊视野，摄像机无法使用而需使用FOB。此外VDLT微型摄像机位于主气管远端，因此并不能观察支气管分支，有时候需要检查支气管远端，比如粘液栓或其他物体引起肺不张，此种情况下显然需要FOB才能明确诊断[4]。

基于以上原因，我们认为VDLT可以明显降低FOB的使用率，但在困难插管、视野模糊、检查支气管远端等情况下仍需使用FOB。

5 总结

VDLT插管简单快捷、容易定位及术中气道持续可视化检测，减少FOB的使用、消毒及维护成本，甚至在一些没有FOB的基层医院也能开展肺隔离技术。管径粗，目前没有右型管，使用过程可能产热，可能运行不稳，成像易受分泌物影响，无法检查远端支气管等是其局限性。作为一种新型DLT，其临床使用经验有限，仍需进一步研究。

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