不同部位梗阻性无精子症精道重建手术治疗进展

胡斌

无精子症约占男性不育的15%，其中梗阻性无精子症（obstructive azoospermia， OA）约占 40%[1]。OA常见原因包括先天性双侧输精管缺如（CBAVD）、泌尿生殖道感染、输精管结扎术后、外伤和医源性损伤等，可发生于输精管道的任何部位。随着外科技术的发展，大多数OA可以通过手术得到有效治疗，包括复杂的输精管道梗阻。现将不同部位梗阻性无精子症精道重建手术治疗进展综述如下。

1 附睾梗阻

附睾梗阻性无精子症（Epididymal obstructive azoospermia， EOA）可能继发于输精管结扎、泌尿生殖道感染、医源性损伤或特发性梗阻等[2，3]。在西方国家输精管结扎是EOA最常见的原因；然而，在我国EOA常见于感染后或特发性OA。显微外科输精管附睾吻合术（VE）可用于治疗EOA。VE吻合术经过诸多沿革与改进，目前纵向双针VE吻合术是VE吻合术的金标准，术后再通率可达50%～92%[4]。由于中国等国家缺乏高质量的双针缝合线，限制了纵向双针VE吻合术的推广应用。动物实验表明，单针缝线VE吻合术在解决缝线短缺问题的前提下，也可获得双针缝线显微吻合相似的成功率，并且未明显增加手术并发症[5]。近些年单针缝线VE技术在亚洲普及发展迅速，尤其是在中国。平萍等[6]应用单针缝线VE技术治疗EOA，术后再通率52.4%，自然妊娠率19.5%。Zhao等[7]改进了单针缝线VE技术，将输精管进针点从输精管上段改为输精管下段，以降低缝线交叉和误缝输精管对侧粘膜的几率。单针缝线VE吻合术后再通率为 52.4%～72%，自然妊娠率为 19.5%～38.7%[6～12]。

动物研究证实机器人技术可辅助行显微外科吻合术，并且具有消除手震颤、缩短手术时间、降低精液肉芽肿发生率、提高术后再通率等优势[13]。此后，Parekattil等[14]证实结合机器人技术行吻合术，手术操作难度明显降低、显微缝合更加精确、手术时间和手术学习曲线缩短。然而机器人手术相对于显微外科手术明显提高了经济成本，同时并未明显提高术后成功率，尚未推广普及。显微外科输精管附睾吻合术仍是EOA重建的首选手术方案。

2 输精管梗阻

输精管梗阻在国外最常见于输精管结扎术后，在国内常见于生殖道感染后、医源性损伤以及输精管结扎术后等[15]。输精管可分为输精管起始段、阴囊段、腹股沟段和盆腔段四部分。输精管结扎术一般是结扎、切除阴囊段的部分输精管；医源性输精管损伤常损伤腹股沟段输精管，甚至损伤盆腔段输精管；生殖道感染则可能引起输精管的任何部位梗阻，甚至是多段或长段梗阻。

2.1 输精管阴囊段梗阻或腹股沟段梗阻 输精管结扎导致输精管阴囊段梗阻，部分患者可继发附睾梗阻[2]。输精管腹股沟段梗阻常见于腹股沟斜疝术后医源性损伤。腹股沟斜疝手术史的不育症患者输精管道损伤的发生率为26.7%[16]。输精管结扎术后复通术在全身麻醉下行输精管吻合术（VV），可选择阴囊两侧高位纵行切口或者阴囊正中切口，两侧高位纵行切口便于向腹股沟延伸探查远端输精管。在输精管结扎处两端健康组织处垂直横断输精管，然后进行精密显微吻合。显微外科输精管吻合可采用单层输精管吻合或者双层甚至多层输精管吻合术。目前最常用的是输精管多层吻合术， 术中可利用显微精细标记笔在输精管肌层即输精管粘膜和外膜中点位置标记预缝合点，从而进行精确输精管吻合术，尤其适用于输精管管腔精确缝合和管腔直径不一致时防止缝合渗漏导致后期梗阻复发[17]。输精管弯曲段吻合或输精管管径相差较大时，可使用改良单层输精管吻合，手术操作难度较小，吻合速度快，并可获得相对满意的输精管对合。显微外科VV吻合术后再通率为80%～99.5%[18]。显微外科VV吻合术后成功率很大程度上取决于术者的显微外科手术经验和技巧，同时与梗阻时间、输精管液外观、输精管液中有无精子有关[15]。完美的显微外科VV吻合术后应达到血供良好的输精管粘膜层的精确对合、无渗漏吻合、无张力吻合。

显微外科VV吻合术用于输精管结扎术复通及医源性阴囊段和腹股沟段输精管梗阻，预后基本相似。但输精管医源性损伤精道重建需要行腹股沟区域切口，探查梗阻位置，所以手术时间相对较长。如探查发现盆腔段梗阻，可能需要腹腔镜技术或机器人技术辅助行VV吻合术。机器人技术也可尝试用以辅助行显微外科吻合术。Parekattil等[14]报道机器人辅助的VV吻合术后再通率（96%）高于显微VV吻合术（80%），但是未明显优于其他报道的显微VV吻合术成功率（80%～99.5%）[18]。Santomauro等[19]认为机器人技术辅助的吻合技术学习曲线较短，初学者和经验丰富的医生术后效果相当。

2.2 输精管盆腔段梗阻 腹股沟疝手术是引起OA最常见的医源性损伤原因，可能由于术中直接损伤输精管或无张力修补补片引起纤维化间接损伤输精管所致。输精管医源性损伤后，输精管远端可能回缩到腹腔内，此时在腹股沟段吻合张力很大，可运用腹腔镜技术充分游离盆腔段输精管，通过腹股沟内环口进入腹股沟管，然后行VV吻合术[20，21]。有时为避免腹股沟斜疝复发可能，腹腔镜下游离盆腔段输精管，在内环口处切断输精管，经外环口拖出输精管，可缩短重建输精管路径，降低吻合口张力，然后在显微镜下直接将盆腔段输精管与阴囊段输精管吻合[22，23]。然而经内环口拖出输精管是否增加腹股沟斜疝复发的几率，仍需进一步探讨。

机器人系统具有可充分暴露手术视野、降低操作难度、消除震颤、操作精细等优势，所以当腹腔镜操作比较困难时，可尝试使用机器人技术辅助操作。机器人辅助VV吻合术主要有两种方案：①机器人游离损伤的盆腔段输精管，然后拖出腹腔外，在腹股沟管行标准的显微VV吻合术[24]；②机器人游离盆腔段输精管，直接在盆腔内完成VV吻合术[25]。医源性盆腔段输精管损伤有时常规显微吻合术难度较大，腹腔镜技术或机器人技术可充分游离盆腔段输精管，进行无张力吻合，提高显微外科重建效率，并且手术创伤相对较小，是治疗输精管医源性损伤OA的一种有效手术方案。

3 射精管梗阻

射精管梗阻 （Ejaculatory duct obstruction，EDO）为梗阻性无精子症的重要病因之一。经尿道射精管切开术（TURED）用于治疗EDO，术后精液改善率可达44.5%～90.5%，术后配偶受孕率为13%～31%[26]。由于TURED的损伤性以及一定的并发症，所以近年来术者常采用精道镜用于诊断和治疗精囊和射精管疾病，已经成为EDO诊断和治疗的安全有效的新手段和首选手术方式。Wang等[27]运用精囊镜技术治疗21例EDO患者，术后12个月内精道复通率90.5%（19/21），并且无明显并发症。张卫星等[28]证实经尿道精道镜技术治疗EDO引起的无精子症的临床疗效与TURED相似，但是并发症发生率明显降低。

4 其他

对于一些复杂性梗阻性无精子症，根据术中探查发现可能需要行精道交叉吻合术[29]。1985年Lizza等[30]首先尝试进行11例输精管交叉吻合术，术后再通率50%，自然妊娠率25%。Sabanegh等[31]将这一理念应用于输精管附睾吻合术，12例患者接受了输精管附睾交叉吻合术，术后再通率88.9%，自然妊娠率22.2%。随着辅助生殖技术的发展，OA患者可以有更多的治疗选择。对于手术难度较高的精道重建手术，术中可以获取精子然后精子冻存，以备手术失败或者梗阻复发；无法手术重建的梗阻性无精子症（如生殖道结核后OA等）或CBAVD患者，可以行经皮附睾精子抽吸术或显微外科附睾精子抽吸术获取精子行ART 助孕。

梗阻性无精子症梗阻原因复杂，梗阻位置多变。外科技术的飞速发展改变了OA 的诊疗模式，使既往只能依靠辅助生殖技术生育亲生子代的OA患者可获得自然妊娠的机会。显微外科VE吻合术主要用于治疗EOA；显微外科VV吻合术主要适用于阴囊段或腹股沟段输精管OA的显微外科治疗；腹腔镜技术和机器人技术辅助的显微外科技术在治疗盆腔段输精管医源性损伤导致的OA具有一定优势，是一种有效的OA辅助复通技术。建议根据严格的术前评估和术中探查，选择合适的精道重建或治疗方案，从而帮助患者获得最佳预后。

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