替格瑞洛联合阿司匹林治疗心肌梗死的临床疗效观察

王帮亚 王士凯

（江苏省邳州市人民医院药剂科，江苏 邳州 221300）

心肌梗死亦被称为急性心肌梗死，破裂的冠状动脉粥样斑块及血栓堵塞冠状动脉管腔是其病理基础，而血栓形成的关键是血小板活化、聚合[1]。治疗关键是冠状动脉再通、心肌血流恢复灌注，抗血小板治疗亦是必要的[2]。临床治疗急性心肌梗死以经皮冠状动脉介入术（PCI）为主，术后辅以血小板治疗。目前，在抗血小板治疗方案中，氯吡格雷应用多，可抑制血小板聚合，预防血栓，但有部分患者会抵抗氯吡格雷，从而影响疗效。替格瑞洛作为P2Y12受体新型拮抗剂，能可逆性结合P2Y12受体，有效抑制抗血小板抵抗。为此，我院决定采用替格瑞洛联合阿司匹林用于治疗心肌梗死，旨在探究其疗效，研究以2016年1月至2017年3月收治的PCI术后心肌梗死患者为对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016年1月至2017年3月于我院接受PCI术治疗的88例心肌梗死患者临床资料，均自愿参与本研究，签署知情同意书。纳入标准：均为24 h内发生的ST段抬高心肌梗死，术后接受抗血小板治疗；排除术前溶栓治疗、氯吡格雷过敏等患者。按用药方案不同分为两组，观察组44例，男女比例23∶21，年龄54～76岁，平均（67.91±9.31）岁，发病时间2～8 h，平均（6.21±0.65）h；对照组44例，男女比例20∶24，年龄55～78岁，平均（68.18±8.05）岁，发病时间3～10 h，平均（7.03±2.11）h；对比两组基数资料未具统计差异（P＞0.05），可比。

1.2 方法：联合氯吡格雷[赛诺菲(杭州)，进口分装J20130083，75 mg]、阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字H20130192，100 mg）治疗对照组：术前，600 mg/次氯吡格雷，300 mg/次阿司匹林；术后，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d；均1次/天，口服。联合替格瑞洛[阿斯利康制药有限公司，J20130020，90 mg]、阿司匹林治疗观察组：术前，180 mg/次替格瑞洛，300 mg/次阿司匹林；术后，替格瑞洛90 mg/d，阿司匹林100 mg/d，均1次/天。两组共治疗4周。

1.3 观察指标：①心肌损伤[肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白I（cTnI）]；②心肌功能[TIMI分级、TMP分级、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末内径（LVEDD）]；③血小板凝集功能（血小板抑制指数、血小板凝集指数、P2Y12反应单位）。

1.4 统计学方法：数据用SPSS21.0统计软件分析，正态计量资料用（±s）表示，计数资料组间率采用χ2检验，计数资料用例数[n（%）]表示，两组间比用t检验，P＜0.05为差异具统计意义。

2 结 果

2.1 两组心肌损伤情况比较：治疗后，观察组CK-MB、cTnI的分子含量均比对照组低（P＜0.05），见表1。

表1 两组心肌损伤情况比较（±s）

表1 两组心肌损伤情况比较（±s）

注：组间比较，aP＜0.05

组别(n=例数) CK-MB(IU/L) cTnI(ng/mL)观察组(n=44) 124.52±23.03a 40.28±5.73a对照组(n=44) 190.41±27.54 70.29±8.76 t 12.1744 19.0172 aP ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组心肌功能比较：治疗后，观察组各心肌功能指标均比对照组优（P＜0.05），见表2。

表2 两组心肌功能比较（±s）

表2 两组心肌功能比较（±s）

注：组间比较，aP＜0.05

组别(n=例数) TIMI分级 TMP分级 LVEF(%) LVEDD(mm)观察组(n=44) 2.89±0.35a 2.92±0.36a 56.97±9.28a 45.29±6.12a对照组(n=44) 2.21±0.28 2.19±0.35a 48.28±6.74 51.29±7.28 t 10.0634 9.6441 5.0258 4.1847 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组血小板凝集功能比较：治疗后，观察组抑制血小板指数比对照组高，凝集血小板指数、P2Y12反应单位均比对照组低（P＜0.05），见表3。

表3 两组血小板凝集功能比较（±s）

表3 两组血小板凝集功能比较（±s）

注：组间比较，aP＜0.05

组别(n=例数) 血小板抑制指数 血小板凝集指数 P2Y12反应单位观察组(n=44) 87.26±12.42a 40.56±5.17a 182.31±25.57a对照组(n=44) 70.32±8.32 52.69±6.74 223.59±31.58 t 7.5166 9.4722 6.7387 aP ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨 论

心肌梗死患者是在冠状动脉粥样硬化出现窄小的基础上，受到某类诱因影响，促使冠状动脉粥样斑块发生破裂，血液中的血小板开始聚合于受损斑块表面上，逐渐凝结成血块，使冠状动脉管腔受阻，故而引起心肌缺血坏死；此外，心肌耗氧量过多或冠状动脉痉挛，亦可诱发心肌发生急性梗死[4]。心肌梗死患者的典型症状为胸骨后持久剧烈疼痛，并伴有血清高活性心肌酶、心电图进行性变化的临床表现，易并发休克、心衰及心律失常等病症，危及患者生命安全[5]。临床治疗心肌梗死的原则是尽量抢救濒死心肌，缩小梗死范围，以保障心脏功能安全。阿司匹林是一种抑制环氧化酶的药剂，可抑制血栓素A2产生，以阻碍血小板凝聚，需结合ADP受体拮抗剂使用，才可确切发挥抗血小板的作用。临床常将阿司匹林联合氯吡格雷使用，用于治疗抗血小板，但由于人体的CYP2C19基因多态性具差异化，所以对药物反应也具差异性，大多数患者在抗血小板治疗过程中产生氯吡格雷抵抗效应，从而影响患者PCI术后恢复心肌血流灌注，降低整体预后质量[5]。另外，氯吡格雷无法逆行结合血小板受体，患者停药后延缓恢复血小板，易引发心肌再次梗死的可能性；同时，氯吡格雷在发挥抗血小板的作用机制中，需激活细胞中色素P450酶，药效作用慢，增加心肌缺血的风险。

在本次研究中，结果显示：观察组治疗后CK-MB、cTnI的分子含量均比对照组低，这与敬锐[6]研究报道的结果相似，提示替格瑞洛联合阿司匹林可有效保护冠状动脉与心肌细胞，加快修复受损心肌，减少其损伤。同时，结果显示：观察组治疗后TIMI分级、TMP分级、LVEF均高过对照组，LVEDD比对照组小；这与魏雪梅[7]研究报道的结果较为一致，提示替格瑞洛联合阿司匹林治疗可显著改善心肌梗死患者的心功能，加快心肌恢复血流灌注，促进心脏舒缩功能增强。分析原因如下：替格瑞洛是一种用于治疗抗血小板的P2Y12受体新型拮抗药剂，起效快且药效强，药物活性不易被CYP2C19基因多态性干扰，能有效弥补氯吡格雷的不足。据研究证实[8]，替格瑞洛可有效保护心肌，并且可增加血浆腺苷水平，保护血管内皮功能，缓解炎症，有效修复损伤心肌，改善心功能；同时，通过增加腺苷浓度，可加快冠状动脉内血流速度，再通受阻冠状动脉，抑制血栓形成。另有研究表明[9]，在组织与细胞发生损伤时，腺苷可保护细胞，并且在抵抗动脉硬化、拮抗炎性反应、保护心肌梗死后损伤心肌等病理过程中，具潜在治疗价值。

另外，研究结果显示：观察组抑制血小板指数比对照组高，凝集血小板指数、P2Y12反应单位均比对照组低，提示替格瑞洛联合阿司匹林治疗心肌梗死，可显著阻碍血小板聚合，达到治疗疾病目的。氯吡格雷、替格瑞洛两种药物均是ADP受体拮抗药，通过ADP途径来阻止血小板凝聚，以起到血小板抑制作用。患者服用氯吡格雷后，需依靠细胞色素P450同工酶发挥代谢作用，才可转变为活性代谢产物，而体内的CYP2C19基因多态性可促使细胞色素P450同工酶降低活性，故而影响氯吡格雷药效，降低PCI术后抗血小板的疗效[10]。替格瑞洛则可以与P2Y12受体拮抗剂发生逆向结合，加之药物自身携带抗血小板生物学活性，无需利用肝脏代谢酶发挥生物转化作用即可产生抗血小板的反应，所以不影响患者肝功能[11]。因此，心肌梗死患者应用替格瑞洛，可快速起到抗血小板聚合作用，保持长久药效。通过结果推测出，替格瑞洛保护心肌细胞、提高心肌血流灌注的作用机制在于抵抗血小板凝聚效应。由于本研究受样本量、时间等限制，未对患者治疗后的血流情况及心血管不良事件分析，有待临床增加样本量做进一步的探究。总结上文，替格瑞洛在治疗抗血小板的效果比氯吡格雷更具优势，因此，将其联合阿司匹林用于治疗心肌梗死患者的效果显著，不仅可修复并保护心肌损伤，帮助心肌恢复血流灌注，以改善心功能，还可有效阻止血小板凝聚，预防血栓，控制疾病发展，值得推广并应用于临床治疗心肌梗死中。

[1] 高晓津,杨进刚,杨跃进,等.中国急性心肌梗死患者心血管危险因素分析[J].中国循环杂志,2015,30(3):206-210.

[2] 韩全乐,毛瑞英,郁静,等.中青年人群发生急性心肌梗死的危险因素分析[J].中国循环杂志,2016,31(7):632-635.

[3] 陈春燕.替格瑞洛用于急性心肌梗死的临床疗效及安全性研究[J].中国药业,2014,23(24):61-63.

[4] Yousefi K,Soraya H,Fathiazad F,et al.Cardioprotective effect of methanolic extract of Marrubium vulgare L. on isoproterenolinduced acute myocardial infarction in rats[J].Indian J Exp Biol,2013,51(8):653-660.

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[6] 敬锐,林文华.替格瑞洛在急性心肌梗死急诊介入干预中的应用[J].山东医药,2016,56(5):44-45.

[7] 魏雪梅,朱庆华,谷世奎,等.替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI术后抗血小板治疗中的应用效果[J].山东医药,2015,55(15):46-48.

[8] 赵亚男,王晨,蔚有权,等.氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性心肌梗死的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2015,31(8):595-598.

[9] 宋炳慧,王书清,贾珊珊,等.替格瑞洛在急性心肌梗死溶栓后择期冠状动脉介入治疗的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2016,32(12):1066-1068.

[10] 刘然,师树田,索旻,等.对氯吡格雷低反应患者换用替格瑞洛后的有效性与安全性评价[J].中国介入心脏病学杂志,2014,22(1):12-17.

[11] 许骥,华琦,胡少东,等.替格瑞洛在老年STEMI患者急诊PCI中的疗效与安全性分析[J].首都医科大学学报,2015,36(1):73-77.