重症肌无力危象患者呼吸机相关性肺炎的预防及护理

陈思 李燕玲 游凤 张旭阳

重症肌无力是因神经-肌肉接头传递功能障碍导致的一种自身免疫性疾病。重症肌无力患者大约有10%发展成为重症肌无力危象，常累及呼吸肌，出现咳嗽无力、呼吸困难，不能维持正常换气功能，必须用呼吸机辅助呼吸[1]。而机械通气48 h后容易发生呼吸道感染及呼吸机相关性肺炎(ventilator associatcd pneumonia, VAP)，其发生率约15%，病死率约40%，严重威胁患者生命健康，并给家庭及社会造成沉重负担[2-3]。因此，对VAP进行积极预防、早期诊治、有效护理是挽救生命的关键。我科2010-2016年共收治16例重症肌无力危象患者，均使用呼吸机辅助呼吸，VAP肺炎控制满意，现对其护理要点报道如下。

病例资料

选择新桥医院神经内科2010年9月至2016年5月收治重症肌无力患者122例，其中重症肌无力危象患者16例(男5例，女11例)，平均年龄40.2岁，给予气管插管呼吸机辅助呼吸，血浆置换、激素、抗胆碱酯酶药物等治疗措施，并发呼吸机相关性肺患者2例。VAP 的诊断标准：机械通气时间48 h或撤机后48 h内出现：胸片见肺部出现新的感染病灶；WBC>10×109/L；体温>38.5 ℃；呼吸道见脓性分泌物吸出；气道痰培养至少有1种致病菌生长，以上5个条件满足4个可以诊断为VAP[4]。16例重症肌无力危象患者均使用呼吸机辅助呼吸，其中14例治疗护理效果满意，2例发生了呼吸机相关性肺炎。

预防及护理

一、临床预防

1. 环境管理： 重症肌无力患者均要求入住重症监护室，监护室病房每天通风换气2～3次，监护室温度维持在25 ℃左右，湿度维持在65%左右，保持室内空气清新、适宜、湿润。要严格限制探视制度，探视完后监护室立即用含氯消毒液擦拭地面、桌椅、床栏消毒，使用空气净化消毒机消毒。定期监测监护室空气及医护人员的手部菌落培养情况。

2. 无菌接触： 医护人员接触患者前后严格手部消毒或者带无菌手套、戴口罩进行护理，是避免医院交叉感染的有效措施[5]；因此每个床位前可配有一次性无菌手套或快速手部消毒液，听诊器、膜肺、呼吸机管道、患者日用品要保证专人专用，并做好定期消毒。定期对医护人员进行手部细菌培养监测，发现敏感细菌及时清除，有效预防交叉感染。

3. 严格隔离及处理特殊感染源： 特殊菌感染患者要严格隔离，使用过的物品严格消毒，部分可焚烧物品应焚烧。

4. 预防食物反流及误吸： 重症肌无力患者常吞咽无力、口腔分泌物多、幽门下端括约肌收缩无力，容易引起误吸及食物反流，从而增加了VAP的机会。因此应给予重症肌无力患者胃管进食，鼻饲时要检查气管插管气囊充气压力，必要时补充气体封闭气道，以免鼻饲时反流食物误入气道，患者在进食前后1 h保持45～60度半卧位，可采取多次少量分顿喂食，进食后1 h内避免吸痰及刺激咽部，减少胃内容物的误吸和反流，可有效防止吸入性肺炎发生[6]。

二、临床护理

1. 口腔及咽部护理： 口腔湿润多津、温度适宜，细菌容易定植，是导致VAP疾病的重要场所。研究显示，使用呼吸机24 h内口咽部细菌即可污染85%的吸气管道，并且危重患者口腔自洁作用下降，口腔内的微生物繁殖迅速，细菌下移后将成为引起肺部感染的主要原因之一[7-8]。因此，需要定时对口腔进行早晚各一次护理，显著减少口腔及咽喉部的细菌定植。经口气管插管患者可采用口灵溶液对咽喉部、颊部、牙齿周围反复清洗护理，最好使用冲洗法进行口腔护理；经鼻气管插管使用口灵溶液棉球按咽喉部、颊部、牙齿周围先深后前的顺序对口腔进行擦洗[9]。

2. 气道管理

(1)吸痰： 痰液是引起气道阻塞及肺部感染的重要原因，有效吸痰是机械通气治疗效果的基本保证。主要依据患者气道痰鸣音，肺部痰鸣音、血氧饱和度下降、呼吸机气道压力报警等判断气道情况，并及时吸痰。吸痰时对患者进行翻身拍背，有利于深部痰液吸出，无菌密闭式吸痰管更换1次/24 h。尤其注意对声门和气管内插管气囊周围聚集痰液进行冲吸，研究显示气囊周围分泌物间断流人气管，已成为VAP感染的重要途径[10]。

(2)气囊的管理：气囊压力高低对患者预后有重要影响，过高可损伤气道粘膜，过低可引起漏气及气囊周围分泌物流入下呼吸到引起肺部感染[11]。因此气囊充气时尽量缓慢少量充气，使呼吸时气囊周围正好不能漏气，此时气囊压力大约为25～30 cmH2O，可有效阻止上呼吸道含有病原菌分泌物漏入下呼吸道导致感染[12]。气囊每4 h放气1次，每次放气5～10 min即可，以有效防止气管壁损伤。

(3)气道湿化： 对于气管切开患者，发生气管导管堵塞机率为14%～43%[13]，因此，呼吸机气道有效湿化稀释痰液是预防气道堵塞的有效措施。间断雾化吸入明显降低VAP发生率[14]。本研究患者雾化罐温度保持在45～50 ℃，要避免湿化罐中病原菌定植、生长。雾化吸入的温度保持在32～36 ℃，有效减少气道产生冷凝水。

(4)加强呼吸机管路管理： 重症肌无力危象患者使用呼吸机时间较长，经湿化气体容易污染导管，微生物容易在管道中积聚。本研究患者使用的吸机管道每天更换1次，更换管道时要求无菌操作，每天更换湿化罐中的灭菌注射用水。管道、空集水杯中冷凝水是高污染物，必须及时倾倒，防止交叉感染。每日对呼吸机压缩机空气过滤网进行除尘清洗，使空气保持清洁。

讨 论

重症肌无力危象大多数是由疾病本身引起的，也可因感染、过度疲劳、精神刺激、月经、分娩、手术、外伤而诱发。临床表现为患者的肌无力症状突然加重，患者咳嗽无力、呼吸困难，常伴有烦躁不安，必须用呼吸机辅助呼吸，咳痰无力，导致痰液阻塞，因此极易导致呼吸道感染及呼吸机相关性肺炎。呼吸机相关性肺炎病情危重，死亡率高，它关系着患者的生命健康，因此做好预防至关重要[15]。在呼吸机相关性肺炎的治疗中，护理起到相当大的作用，只要护理工作做得到位，可以很大层度减少呼吸机相关性肺炎的发生。本组重症肌无力危象患者，均因呼吸困难给予呼吸机辅助呼吸，首先严格进行环境管理，预防食物反流及误吸，清理呼吸道分泌物，加强吸痰、气囊的管理，及时湿化气道，加强气道管理，呼吸机回路管道按时更换，回路上的冷凝水清理时避免回流入气道引发呛咳，保持室内通风等一系列联合护理措施，使护理更加全面，有效预防了VAP的发生。但仍有2例患者发生了呼吸机相关性肺炎，我们在护理方面仍存在问题。因此有必要及时查找原因，总结经验，改进护理方案。在查找原因中，我们发现严格的护理操作训练及护理制度落实是降低呼吸机相关性肺炎的关键。因此，需要反复培训，规范护理操作习惯，强化感控意识，主动干预，降低呼吸机相关性肺炎的发生。在优化护理的同时，积极配合治疗原发病，如果原发病不能祛除，那么重症监护病房内的一切工作都是徒劳，任何的治疗与护理工作，都应围绕原发病做出努力，同时只有原发病得到解决，那么配合的抗感染治疗才能有所成效。因此，各项护理操作要求，都应反复练习并被熟知，反复练习，熟练操作，了解其中的重要性和必要性，强化大家的无菌观念，全面掌握无菌操作规程，适时给予患者心理干预和心理护理，增加其自信，积极配合医生医嘱，准确执行，从而切实有效的降低呼吸机相关性肺炎的发生。