急性肺栓塞介入治疗的围手术期护理干预

张艺 代芬 陈剑飞

急性肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是指大量血栓堵塞肺动脉主干或分支所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，其中急性肺动脉栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是最常见的类型。引起APE的血栓主要来源于下肢深静脉血栓形成(DVT)，约11%的患者在发病1 h内死亡，仅29%的患者可得到明确诊断，病死率高[1-2]。PE临床表现多样，短期预后亦有不同，临床危险分层评估为高危和中高危的急性肺栓塞者病情可逐步恶化甚至死亡，再灌注治疗是治疗的首选[3]。因此，收治急性肺栓塞患者重点在快速识别、快捷诊断、立刻救治、严密观察和有效护理。我院自2016年4月至2018年2月收治确诊为急性肺栓塞并行介入治疗的患者69例，经肺动脉造影、肺动脉内碎栓术及肺灌注尿激酶溶栓治疗及加强围手术期观察与护理干预，取得较好效果。现将围手术期护理干预报道如下。

一、一般资料

选取陆军军医大学(第三军医大学)新桥医院心血管内科自2016年4月至2018年2月收治的69例确诊为急性肺动脉栓塞的患者，男38例，女31例，年龄34～72岁，平均年龄(62.5±11.2)岁；69例急性肺动脉栓塞中原发性疾病为冠心病25例(36%)，高血压22例(32%)，慢性阻塞性肺气肿14例(21%)，冠心病合并高血压7例(10%)冠心病、高血压合并慢性阻塞性肺气肿1例(1%)。主要临床表现：呼吸困难，咳嗽，胸痛，胸闷，晕厥等。所有病例均查心电图、D-2聚体、肺通气灌注扫描、肺血管CTA扫描后确诊。

二、治疗方法

所有患者均行肺动脉碎栓术，经股静脉途径送入5F猪尾巴导管至肺动脉，造影确定栓塞部位、数目、栓子大小后，交替使用猪尾巴导管和PTCA球囊，将大块血栓搅碎后反复负压抽吸。经导管脉冲式注入溶栓药(尿激酶25～50万IU)，观察血氧饱和度、心电图变化及主诉，维持30 min后重复造影了解肺动脉畅通情况。

三、围手术期护理

1. 术前护理： 肺栓塞危险因素主要有静脉血栓、血液粘滞度增加、术后长期卧床等，这是目前病例中已知因素。因此，护士在急性肺栓塞患者入院后应进行详细护理评估，了解疾病发病的可能原因及现有症状，需要做好心理及经济准备，让患者与家属对疾病有一个正确的认识及信心。

2. 病情观察： PE患者早期症状主要表现为明确的呼吸困难或进行性劳力性呼吸困难，实施抢救时应持续进行呼吸功能检测及高流量吸氧。对存在高危因素的患者应及时通知医师提醒其做相应的检查，高危因素患者主要表现为呼吸急促、胸部疼痛、咳嗽或晕厥等症状[4]。一经来院诊断清楚，密切观察患者有无呼吸困难、胸部疼痛、咯血典型的三联征及咳嗽、胸闷、晕厥等急性肺栓塞表现。监护心电、血压、血氧饱和度等情况，协助生活上照护，根据PE部位采取健侧卧位并保持呼吸道通畅。嘱患者绝对卧床休息，控制活动量，稳定情绪，持续吸氧2～3升/min，有II型呼吸衰竭时用无创呼吸机支持呼吸。

3. 术前心理干预： 患者因呼吸困难，咳嗽，胸痛，胸闷，晕厥等症状而就诊治疗，患者与家属有焦虑、恐惧心理，对介入治疗及疾病风险认识、预后缺少了解，因此医护人员要把疾病风险及预后告知到位，以及肺栓塞介入治疗，快速介入碎栓及溶栓术、抗栓药物治疗的重要性。医护合作、耐心倾听和详细解答患者提出的问题，给予充分沟通交流及讲解介入手术的方法过程及术中的配合要点，给予针对性的心理干预，缓解患者的紧张情绪[5]。

4. 术前准备： 急诊抽血查凝血六项、血常规、D-2聚体，心电图，肺通气灌注扫描等；做好介入穿刺处皮肤准备，练习床上排尿，术中配合，深呼吸等训练；建立留置针静脉通路，以便随时准备抢救用药。准备好介入治疗的相关材料和急救药品，急救器材处于备用状态，严密观察病情变化，床旁交接病情，严格交接班记录，告知患者及家属治疗目的、方法及配合要点，手术前晚上关注睡眠情况，必要时予以帮助睡眠的药物。

5. 术中护理： 患者在手术台上取仰卧位，检查静脉通道是否固定通畅，连接好心电、血压、血氧饱和度监护仪，记录一次全导联心电图及血气分析，记录生命体征及主诉，准备好急救药物、器材、除颤仪处于准备状态等。介入手术中默契配合医师，报告生命体征、血氧饱和度、平均肺动脉压值、心率变化及主诉等监测情况，进行肺动脉造影时，严密监测肺动脉压、病情变化情况，若发现异常，及时报告医师，配合处理抢救。

6. 术后护理

(1)伤口观察及饮水量指导： 患者术后安全顺利送回监护室后，监测生命体征、血氧饱和度、血气分析及主诉，观察临床症状改善情况：如胸痛、咳嗽、呼吸困难。准确交接介入术中情况，关注伤口情况，交待注意事项。术后监测 24、48、72 h血气变化、血氧饱和度、D-2聚体水平、凝血六项、心电图。绝对卧床24 h，术侧肢体制动6 h以上以预防穿刺处出血、血肿的发生。密切观察双下肢末梢血液循环情况。术后无恶心和呕吐等症状可先少量饮水100 ml以内，30 min内无反应可进食半流质饮食，根据病情配制营养饮食，术后当日多饮水，摄入量≥2 000 ml/d，以保证大便通畅[6]，促进造影剂的排出，保护肾功能；(2)有呼吸困难者予氧疗： 根据主诉、临床表现、血氧饱和度、血气分析情况予鼻导管吸氧、面罩吸氧及无创呼吸机吸氧，按氧疗护理常规支持吸氧；(3)术后观察呼吸困难改善情况： 术后呼吸功能均有改善，我们根据呼吸功能评定采用英国医学研究理事会(MRC)呼吸困难量表对呼吸功能改善进行评定，0分为未发生气促症状；1分为在剧烈运动时发生气促症状；2分为爬楼或爬高时出现气促症状 ；3分为与同龄人相比，步行时发生气促症状；4分为步行 90 m后由于气促而被迫停止活动；5分为无法离开房间或穿衣时出现气促症状。MRC呼吸困难量表分值越高，表明呼吸功能越差[4]；(4)术后活动指导： 介入手术24 h内指导患者在床上做踝关节的旋转、伸屈、内外翻等功能训练，通过下肢各肌群的收缩来改善患者下肢的血流状态。指导患者适当活动，避免久坐或长时间静止站立；(5)抗凝药物使用的观察及护理： 抗凝治疗前签署抗凝同意书，告知治疗目的、方法及注意事项。介入手术均采用依诺肝素钠0.4 ml皮下注射1次/12 h，持续使用1～3 d，同时联合口服华法林2.5 mg/d。注意治疗期间监测血常规、凝血六项等。在溶栓抗凝的时候，要密切观察患者各部位的变化，如皮肤、黏膜、内脏、牙龈及颅内等有无出血倾向，根据INR结果遵医嘱指导患者口服华法林的剂量和疗程[7]，还要随时观察用药后是否有过敏反应，如有上述症状出现，应立刻向医师做出汇报[8]。治疗期间1、3个月来院复查B超、血常规、凝血功能等，INR过高可能引起咯血、消化道出血、血尿等并发症，而INR过低则可能增加下腔静脉阻塞综合征的发生率。出院前均进行凝血功能检查，进行术后病情评估，遵医嘱予抗凝治疗，交待注意事项，对根据个体病情及经济状况选择不同抗凝药物的患者，如华法林、达比加群等应告诉用药的注意事项。

四、康复健康指导

1. 心理干预： 患者出院时担心血栓再一次发生以及使用抗凝药物时，出血情况发生，存在焦虑、恐惧心理，应耐心与患者讲解静脉血栓形成原因、可能发生的并发症、注意事项及观察重点。告知患者每日定时服用抗凝药物、治疗原理、注意事项及自我观察有否出血情况等，做好健康教育及患者的遵医行为建立。出院后因个人所处环境不同、生活习惯与活动不同，希望纠正发生PE可能原因，告诉不良生活习惯的危害性。告诉患者坚持每天适量活动，从心理上建立良好的、充满信心的健康生活方式及心态。

2. 自我管理和健康教育： 教会患者选择约束不良生活习惯、自我管理意识建立：合理科学饮食、多饮水、戒烟限酒、切勿劳累，建立自我管理生活方式，每日均有生活日记，对走路时间及路程的记录描述，保持一定量的活动量最好达到有氧代谢，增强心肺功能，促进血液循环。控制监测管理：血糖、血脂、血压；每周监测体重、避免长期久坐、久站，连续4 h的不运动，“动”是最有效的防栓措施，提高患者生活质量，远离静脉血栓。