全身麻醉下冷冻治疗支气管结核合并淋巴结瘘回顾性分析

谢永宏 李春梅 任儒国 王琰 金发光

随着支气管镜技术的普及，气管支气管结核检出率越来越高。据报道活动性肺结核患者约10%～40%合并支气管结核，菌阳患者高达60%～70%，但支气管结核合并淋巴结瘘的病例相对较少，且病情较重，临床症状较多，痰菌阳性率高，由于支气管血供较差，因此单纯抗结核药物吸收不佳，治疗效果较差，给患者带来了沉重的精神和经济负担[1-4]。纤维支气管镜下冷冻治疗技术的开展和应用，从根本上扭转了支气管结核治疗难的困惑，大大提高了治愈率[5-7]。但该项技术具有创伤性，许多患者心里紧张恐惧，不能很好配合，操作过程中很容易出现剧烈咳嗽、恶心及体动，不仅增加了治疗的风险，也会影响到治疗效果。因此，从2015年起我科内镜中心开始在全身麻醉下实施操作，让患者在舒适的无痛苦状态下完成治疗，既缩短了治疗时间，也降低了操作风险。现就我科内镜中心在全身麻醉下所治疗的20例支气管结核合并淋巴结瘘患者进行回顾性总结，报道如下。

资料与方法

一、临床资料

全部病例均为我科内镜中心确诊的支气管结核合并淋巴结瘘患者，纳入标准参照2012年8月发布的《气管支气管结核诊断和治疗指南(试行)》关于气管支气管淋巴结瘘型结核的诊断标准[2]。男性8例，女性12例，年龄15～42岁，平均22岁。其中左主支气管结核合并淋巴结瘘6例，右主支气管结核合并淋巴结瘘9例，左右支气管双侧结核合并淋巴结瘘5例。合并结核性胸膜炎3例，合并肺结核6例，合并肺不张3例，合并阻塞性肺炎2例，痰抗酸杆菌阳性13例，痰抗酸杆菌阴性7例。所有患者均常规给予全身四联(HRZ(E)S)抗结核治疗。

二、研究方法

1. 设备和器械： 日本奥林巴斯型电子支气管镜； (1)BF260系列可弯曲电子支气管镜(日本Olympus公司)包括检查镜、治疗镜；(2) Erbokryo CA冷冻治疗仪(德国ERBE公司)，冷源为二氧化碳。

2. 术前准备及全麻过程： 所有患者术前禁食禁水8 h，进行血常规、出凝血时间、血型、乙肝5项、梅毒艾滋抗体、心电图、胸部CT和常规支气管镜检查，充分评估能否耐受治疗及预测风险，了解肺门淋巴结与气管支气管及纵膈内血管的关系，并签署相关治疗同意书[8]。操作时，全程心电监护仪监测HR、BP、SpO2。建立静脉通路，采用平衡盐溶液适当补液。先给予面罩给氧，保持血氧饱和度在100%，术前给予地塞米松5 mg静注以预防过敏及水肿，盐酸托烷司琼5 mg预防恶心、呕吐。麻醉诱导给予丙泊酚2.0～3.0 mg/kg，瑞芬太尼1.0～2.0 g/kg，待意识消失后给予罗库溴胺0.6 mg/kg，肌松起效后置入喉罩，术中采用高频喷射通气，呼吸18～20次/min，吸呼比1︰2，喷射压力0.35 MPa。麻醉维持静脉持续滴注丙泊酚4.0～5.0 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 g/(kg·min)，术中调节丙泊酚泵入量使麻醉深度维持在40～50，治疗结束前5 min停药，患者自主呼吸恢复，意识清楚即可拔除喉罩[8-10]。观察30 min，无麻醉并发症出现，送回病房。

3. 操作方法： 患者全身麻醉后取去枕仰卧位，石蜡油涂抹纤维支气管镜使其充分润滑，按纤维支气管镜常规操作方法，将纤维支气管镜经喉罩插入至病灶，充分吸取气管、支气管内的分泌物，并留取痰液标本送抗酸杆菌检查。然后将事先选择好的冷冻探头经支气管镜的活检孔道插入，探头的金属末端离支气管镜远端5 mm以上，探头顶端置于病灶上或深入病灶内，脚踏冷冻开关，实施冷冻，约30 s左右就可见探头顶端有冰球形成，松开冷冻开关，让其自行解融，约2 min左右完成一次冻融循环。如病灶较大，可设定多个冷冻点，在每一点反复冻融3～5次，直至病灶完全被冷冻(冻融)。或将冷冻探头的金属头部放在肉芽表面，在冷冻状态下将探头及其粘附的肉芽组织迅速取出(冻切)。治疗后用负压吸引器清除气管支气管内分泌物、脱落坏死组织及渗血。若创面渗血较多，可局部使用1︰10 000的肾上腺素加凝血酶2 000 U喷洒。冷冻治疗后局部喷洒0.2 g异烟肼，每次操作持续时间为5～30 min，2次治疗间隔为2周。

4. 冷冻后的评价及病灶处理： 冷冻后2周左右，复查支气管镜，一方面对冷冻治疗的效果进行评价，另一方面对冷冻后坏死的组织进行清理。对残留的病灶，可再次冷冻治疗。

三、疗效判定

临床疗效判定标准根据患者治疗后的主要症状缓解情况以及支气管镜下所观察到的病灶大小、气道通畅情况为疗效判断依据，参照文献[11]并作修改：①痊愈：全身症状消失，气管镜下干酪样病灶或肉芽样病灶完全清除，瘘口愈合；②好转：全身症状消失或缓解，气管镜下干酪样病灶或肉芽样病灶体积缩小>50%，但未完全清除，瘘口修复；③部分好转：全身症状缓解，气管镜下干酪样病灶或肉芽样病灶体积缩小<50%且>25%，瘘口修复；④未好转：全身症状缓解不良，气管镜下肉芽组织体积缩小<25%、未缩小或增大，瘘口持续存在。将痊愈、好转、部分好转视为有效，未好转视为无效。

结 果

一、病例情况

20例患者均行胸部CT扫描，其中肺部斑片状或磨玻璃影6例，阻塞性肺炎2例，肺不张3例，肺部无明显病灶6例，胸腔积液3例。支气管镜下可见左主支气管结核合并淋巴结瘘6例，右主支气管结核合并淋巴结瘘9例，左右支气管双侧结核合并淋巴结瘘5例，均为破溃期，管腔内可见大量干酪样坏死物以及肉芽增生组织。以7、10、11、12组淋巴结为主。

二、麻醉效果

术中SpO2>95%，生命体征平稳，无影响操作的呛咳、恶心和体动发生，术后苏醒时间大约3～5 min，对操作过程无痛苦记忆。

三、临床治疗效果

1. 胸部CT变化： 治疗结束后复查胸部CT，结果显示20例患者均无肺不张或阻塞性肺炎，肺部阴影及胸腔积液吸收。

2. 气管镜下变化： 20例患者共接受89次纤维支气管镜下联合治疗，其中2次治疗2例，3次治疗4例，4次治疗8例，6次治疗3例，8次治疗2例，9次治疗1例。全部患者瘘口愈合，黏膜光滑，瘢痕形成。

3. 临床症状变化： 随着治疗次数增多，所有患者自觉症状均消失。13例涂阳患者治疗后痰菌全部转阴。治疗过程中4例渗血相对较多，经局部止血治疗后得以控制，均无其他严重并发症发生，无手术死亡。术后6个月随访未见复发。

讨 论

尽管结核病的防治在过去几十年里取得了很大的进展，发病率及病死率均明显下降，但气管支气管结核的检出率却越来越高，我国2017结核病的分类将其归属于活动性肺结核的范畴， 大约10%～40%活动性肺结核患者合并有支气管结核，应引起临床高度重视。本病好发于青年女性，临床以咳嗽、咳痰为其主要表现[3，12]。目前对其镜下表现的认识亦越来越全面，支气管结核合并淋巴结瘘就是其中一个亚型。支气管结核合并淋巴结瘘实质上是由于纵膈或肺门淋巴结结核从管外到管内穿透破坏的一种活动性结核，气管支气管周围的多组淋巴结，受到结核杆菌的感染后，可导致淋巴结干酪样坏死，破坏气管支气管壁而在支气管黏膜形成瘘口，并可造成支气管黏膜充血、水肿、溃疡及肉芽组织增生，表面覆盖灰白色干酪样坏死物。肉芽组织向管腔内生长或干酪坏死物堆积，可致气道狭窄，气道阻塞，极易造成阻塞性肺炎、肺不张和肺部感染，出现相应的临床表现和影像学改变[13]。气道狭窄一旦形成，抗结核治疗往往难以奏效，更容易导致结核菌沿气道播散，加重病情；引流不畅，反复感染，甚至高热不退，肺毁损；如果侵及主动脉将会出现致死性大咯血。这类患者往往全身抗结核治疗效果较差，只能选择手术切除病变，且手术难度及创伤大，并发症多，伤口不易愈合，病死率高，对患者的身心健康构成了极大的危害[14]。

呼吸介入治疗技术已经广泛应用于临床，气管镜下冷冻治疗中央气道阻塞性病变有很多成功的经验报道[15-17]。冷冻为一种物理治疗手段，局部组织冰冻后会出现坏死，并逐渐脱落[18]。另外利用其冻切的优越性，可快速清理气道内肉芽组织及坏死物，而且不影响正常黏膜生长，因此冷冻治疗后局部一般不会出现组织穿孔或瘢痕狭窄，安全性高[19-20]。本研究对支气管结核合并淋巴结瘘的患者采取冻融与冻切相结合的办法，对瘘口周围的肉芽组织使用冻融方法，瘘口内的坏死物使用冻切方法。该方法不仅能快速解除气道阻塞，还可引流瘘口坏死物，并借助纤维支气管镜能充分吸引各叶段支气管腔内的脓性分泌物或干酪性坏死物，还可把药物直接注射到病变部位，直接发挥杀菌抑菌的局部治疗作用，迅速降低传染性，减轻症状，促进病灶吸收，避免形成气道狭窄，使肺不张、阻塞性肺炎均得到很好控制，且药物不良反应小[5,21-22]。当然冷冻治疗也存在一些问题，比如冷冻后的组织在化冻后容易出血，同时外观上与未经冷冻的组织难以区分，导致在手术中容易重复对同一个区域进行冷冻，而遗漏有些部位，这就要求操作者具有丰富临床经验，否则可能会影响疗效。

支气管镜下介入治疗技术有一定的创伤和风险，患者不可避免产生紧张情绪及恐惧心理,加之通常选用的麻醉方式为局部表面麻醉,虽简单易行,但效果欠佳,特别对于气道内需要治疗操作时间相对较长的患者，有时需要气道内喷洒利多卡因来提高麻醉效果,但部分患者仍然会有剧烈的咳嗽、恶心及体动的发生，既增加了痛苦，又延长了治疗时间，有时还会出现治疗靶点偏移而影响疗效。全身麻醉技术的开展，从根本上消除了上述顾虑，让患者在舒适安静状态下即可完成治疗，同时也便于操控，精准把握治疗目标。回顾对20例支气管结核合并淋巴结瘘患者全身麻醉镜下治疗的过程，均无麻醉意外、麻醉药物过敏、支气管痉挛、心律失常及心脏骤停等并发症发生，术中生命体征平稳，无剧烈咳嗽、无影响操作的体动，手术时间相对缩短，不仅大大降低了支气管镜下的操作风险，而且提高了治疗效果。

综上所述，冷冻方法是支气管结核合并淋巴结瘘患者的重要治疗手段，全身麻醉是保证手术顺利成功较为安全可行的措施，其无痛舒适的优势在呼吸系统介入治疗中发挥了积极作用，具有很好的应用前景。