芩蒡消蛾散治疗小儿肺胃热炽型乳蛾的经验

郭一唯，孙丽平

乳蛾为儿科常见的肺系疾病，是因邪客咽喉，喉核(腭扁桃体)内血败肉腐所致，临床以咽痛，喉核肿痛，甚至溃烂化脓为主症。轻者可无全身症状，重者出现发热、恶寒、头身疼痛，咳嗽等症[1]。临床多见患儿发病较急，咽痛，吞咽困难，身体伴有恶寒，发热，头痛，纳差，乏力，周身不适等症[2]。常伴有恶寒发热，流涕等症状[3]。本病多因外感时邪，里热过盛而致；亦可单独肺胃热盛，上蒸于咽喉而发病；或既有肺胃二经蕴热，复感外邪而引起乳峨肿大，甚至溃脓。本病相当于西医学的扁桃体炎，通常因链球菌感染所引起，也可由病毒感染引起。由于1岁以内的小儿扁桃体几乎没有发育，故该病在1岁以内儿童中少见，2～3岁多见[4]。此病虽大多预后良好，但是极易反复，慢性者长期肿大，缠绵难愈，遇外感即发，如治疗不当，除了局部症状之外还能引起全身并发症如风湿热、急性肾炎、心肌炎等[5]。导师孙丽平教授系长春中医药大学博士生导师，从事中医儿科医疗、教学、科研工作20余年，临床治疗乳蛾每获良效，笔者有幸跟随导师出诊，对此略有领悟，故将导师孙丽平治疗肺胃热炽型乳蛾经验介绍如下。

1 脾虚挟积是主要病因病机

导师根据多年的临床经验认为，小儿为纯阳之体，形气未充，易受外邪侵袭，风热毒邪循口鼻入侵肺胃，引致肺胃邪热上蒸，火热搏结于咽喉，故见咽喉红肿热痛，扁桃体肿大，热毒伤血腐败成脓则见脓点，因此春秋季频发。《喉症指南》中所谓：“乳蛾……由肺经积热，受风邪凝结，感时而发，生咽喉之旁，状如蚕蛾，其候咽喉红肿，难以吞咽。”《普济方》曰：“风邪客于喉间，气郁而热，则壅遏而为咽痛。”明确了外感风邪之后，表邪入肺，肺经郁热，咽喉首先受邪，邪毒搏结为病此为乳蛾总体病因病机[6]。肺胃热炽型乳蛾的患儿，其脾胃多虚，脾胃为后天之本，主运化水谷精微。朱丹溪所谓“小儿脾常不足”，再加上现今生活水平提高，家长的过度喂养经常造成小儿食积。食积则日久化热，本质在于脾虚，家长若不予重视，便易反复发作，因此脾虚挟积成为导致患儿肺胃热炽型乳蛾的主要因素。

2 清热，健脾，导滞为治法

肺胃热炽型乳蛾，如《诸病源候论》所云：“咽喉者，脾胃之喉，气所上下。脾胃有热，热气上冲，则咽喉肿痛。”《普济方》曰：“脾肺壅盛，风热毒气不得宣泄。”“脾胃有热，风毒乘之，其气上冲，经络胥应，故咽喉为之肿痛[7]。”肺属金，外邪犯肺，由肺及脾土，此乃子病犯母；又一说素体胃热炽盛，复感外邪，致肺胃受病，热伏肺胃，上冲咽喉所致。孙丽平教授主张反复扁桃体化脓的患儿，急性期应治标，而缓解期治本，治本应重视调理脾胃，补脾的同时防止食积的产生，因咽喉为肺胃之门户，肺胃之火容易上攻咽喉，腐蚀喉核，此外应注意大便通畅，因肺与大肠相表里，大肠濡润，使肺气得以宣发，使肺胃之火得以消散。因此导师以寒凉之药清其内热，治以健脾益气，导滞消食，佐以甘淡缓急之品。

3 清、消、补并用，方用芩蒡消蛾散加减

证治应用导师验方芩蒡消蛾散，其清、消、补并用。方中以牛蒡子为君药，黄芩、射干为臣药，以清外邪内热。牛蒡子疏风清热，解毒消肿；黄芩上清肺火，下络大肠，乃清热解毒之良品，射干归肺经，《本草纲目》曰：“射干…为古方治喉痹咽痛要药。”既清热解其表证，又利咽散肿。二药合奏清肺胃热，解毒利咽之功。佐以桔梗、重楼、白芍、山慈菇、贯众、金荞麦，清消兼施，承上启下。桔梗既能宣肺利咽，又能消肿排脓，《珍珠囊，药性赋》记载：“桔梗其用有四：止咽痛，兼除鼻塞；利隔气，仍治肺痈；一为诸药之舟揖；一为肺部之引经[8]。”重楼协助君药清热解毒之功，同时消散喉核淤肿。白芍以养血柔肝，消肿止痛；山慈菇、贯众以同归胃经，共同清胃热，散胃经之余毒；金荞麦归肺经、脾经、胃经与大肠经，上清肺胃，下利大肠，利咽止痛，健脾消食。最后使以甘草，缓急止痛，调和诸药。导师认为，前期治疗热退后，若有阴伤之象，故少佐滋阴清热之品扶助正气，则在原方基础上加太子参、防风、扁豆以扶助正气；加山药、茯苓、白术以温补和中；若后期仍有湿邪困脾之象，加枳壳、藿香、厚朴以消积化湿，此乃消补兼顾。方中以清热解毒为主，消食导滞为辅，邪祛后温补扶正，随症加减，清后有消，消中有补，消补兼施，祛邪导滞不伤正。若高热，则在上方基础上加石膏、柴胡；若大便干，则加莱菔子、枳实；若声音嘶哑，则加诃子、儿茶、木蝴蝶；若风邪较重，则加桂枝、前胡；若为脓肿化热，宜用软坚散结的药物如穿山甲、昆布。

4 典型案例分析

王某，男，2岁，因“咽痛7 d，发热2 d”于2016年6月3日初诊，患儿7 d前出现咽痛，家长自行给予“咽喉利清糖浆”口服治疗(具体用量不详)，未见明显好转；2 d前出现发热，体温最高39.6 ℃，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，可见数个灰白色脓点，咽痛剧烈，吞咽困难，口干口臭，拒食，寐欠安，大便略干，小便黄少，舌质红，舌苔白厚，指纹青紫，现于风关。平素好食肥甘厚味，偏食肉类，不喜果蔬。理化检查：白细胞计数21.3×109/L，中性粒细胞74%，单核细胞9%。中医诊断为乳蛾(肺胃热炽)，西医诊断为“急性化脓性扁桃腺炎”，予芩蒡消蛾散加减：牛蒡子、黄芩、射干、桔梗、重楼、山慈菇、贯众、金荞麦、白芍、柴胡、石膏、莱菔子、枳实，2剂，日3次水冲服，2日1剂。嘱清淡饮食，体温超过38.5 ℃给予退热药口服。

2016年6月7日二诊。服药2 d后体温基本恢复正常，维持在37～38 ℃，偶有发热，咽痛减轻，但咽部仍有脓苔，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，灰白色脓点减少，给予棉签蘸取生理盐水刮去咽部脓苔后，患儿随即热退。纳少，大便正常，小便淡黄，舌红苔厚，指纹紫。前方去石膏、黄芩，加白术、山楂、神曲、麦芽。继服2剂，方法同前。

2016年6月9日三诊。诸症基本消失，无发热，咽部微红，扁桃体Ⅰ度肿大，灰白色脓点消失，纳可，二便正常，舌淡红，苔薄白，指纹淡紫，陈皮、神曲、莱菔子、柴胡、茯苓、白术、葛根、黄芪、炒麦芽、炒谷芽、太子参、玉竹、牡蛎，3剂，水冲服，继续调理1周，随访1个月未见反复。

按：该患儿因咽痛7 d，发热2 d，咽部有脓点且疼痛剧烈，就诊时有食积内热之象。患儿外感时邪，肺胃热盛，上蒸于咽喉而发病，辨为肺胃热炽型乳蛾。再者患儿平素嗜食肥甘厚味，使脾胃运化失调以致脾虚，脾运化水谷精微之力弱，又有小儿纯阳之体的特性，热蕴于肺胃二经，复感受外邪而引起乳蛾肿大，甚至溃脓[9]，方以芩蒡消蛾散清热消肿，解毒利咽，健脾消食；加柴胡、石膏以协助退热；莱菔子、枳实以去腐通便。二诊热势降低，体温仍有波动，脓苔未见明显缓解，此时尚可应用棉签蘸取生理盐水，刮除扁桃体局部脓苔的方法，能有效促使患儿退热，缩短病程，此法对不肯打针、服药的儿童及对抗生素产生抗药性的患者尤为适宜，本法操作简单，疗效确切，无毒副作用，值得推广[10]。此时即可去石膏、黄芩等寒凉之品，加白术、山楂、神曲、麦芽等消食调脾之品，以助脾胃运化之力。该患儿三诊后相关症状虽已基本消除，但仍应注意饮食调护，如元代的《活幼心书》中说：“四时欲得小儿安，常要三分饥与寒，但愿人接一次发，自然诸疾不相干。”

5 讨论

肺胃热炽型乳蛾于临床十分常见，多由家长过度喂养肥甘厚味，以致饮食积滞所成，治以清热解毒，泻火利咽。方以芩蒡消蛾散，牛蒡子为君药，疏风清热，解毒消肿；黄芩、射干为臣药，清肺胃热，解毒利咽；佐以桔梗、重楼、白芍、山慈菇、贯众、金荞麦以消食利咽，助脾胃运化；使以甘草调和诸药。邪祛后加太子参、防风、扁豆以扶助正气，加山药、茯苓、白术以温补和中；若有湿邪困脾之象，则加枳壳、藿香、厚朴以消积化湿。本方以清热解毒利咽为主，清肺胃不留邪，消食健脾不伤正，疗效甚佳。该证后期调护除随症加减，重心在养，因此后期养护至关重要，家长应注意饮食以清淡为主，避免肥甘厚味及辛辣之品，多食果蔬，以助胃气得顾，天冷多添衣物，避免外感邪气而复发。乳蛾西医学又称急性化脓性扁桃腺炎的西医治疗，根据其病原体选用适当的抗生素，但无疗效确切的抗病毒药物，现代医学的抗生素药性寒凉，因小儿具有“脏腑娇嫩，形气未充”的生理特点，有些患儿反复应用抗生素可产生耐药性，或者出现腹泻等副作用。因此，中医药治疗乳蛾的优势在于标本兼治，又可避免抗生素滥用，减少反复。肺胃热炽型乳蛾，全程要顾护胃气，用药不可过于寒凉，所以临证方药当驱邪与扶正兼顾。

[1] 汪受传.中医儿科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：58.

[2] 马立.小儿急性扁桃体炎的发病特点及其与中医证型的相关性研究[D].济南：山东中医药大学，2011.

[3] 邢晓红,任勤.银翘散治小儿急性扁桃体炎心得[J].天津中医药大学学报,2009,28(3):119.

[4] 吴兆怀,何吴赟.小儿乳蛾的辨证与治疗[J].现代中西医结合杂志,2006，15(14):1932-1933.

[5] 闫景瑞,马融.马融教授治疗小儿扁桃体炎的经验[J].中医儿科杂志,2011,7(4):8-10.

[6] 刘艳,梁河.加味牛蒡甘桔汤治疗小儿烂乳蛾临床疗效观察[J].成都中医药大学学报,2014,37(3):56-58.

[7] 邓琤琤.急乳蛾古今病因病理辨析[J].江西中医学院学报,1999，12(3):130.

[8] 宋桂华,谢培洪,管志伟,等.从“热”和“瘀”论治小儿急慢性乳蛾[J]. 中国中西医结合儿科学,2014,6(1):24-25.

[9] 宋祚民.小儿乳蛾高热辨治[J].北京中医,1988，7(6):7-8.

[10]王君,李兴端.外用乳蛾散治疗急慢性扁桃体炎69例[J].陕西中医,1995,16(11):493.