疏风通窍温阳法联合益生菌治疗儿童变应性鼻炎经验举隅

彭明浩，宋桂华，周琼阁，秦洋洋

变应性鼻炎是由IgE介导的，由多种细胞介质和细胞因子参与并引起的发生在鼻黏膜部位的变态反应性疾病[1]，主要症状为鼻痒、鼻塞、连续性喷嚏、鼻分泌亢进、鼻黏膜肿胀等，是儿童呼吸系统的常见病之一。相关研究发现我国儿童变应性鼻炎的发病率为15.79%，呈逐年增长的趋势[2]，并常常诱发支气管哮喘、鼻窦炎、中耳炎、头痛等并发症，且儿童难以进行自我管理，使得该病严重影响患儿的学习和生活质量[3]，给患儿家长带来沉重的心理及经济负担，所以如何防治变应性鼻炎已成为亟需解决的现实问题和社会问题。宋桂华教授从事儿科临床工作近30载，有着丰富的临床经验，临床中善于将辨证论治与体质辨证相结合，辨证施治的同时，注重小儿体质的调护，以达治病求本、未病先防之效。余有幸跟师学习，现将宋桂华教授临床中西医结合治疗变应性鼻炎经验总结如下。

1 循理溯源，治病求本

1.1 中医病因病机认识 儿童变应性鼻炎属中医学鼻鼽、鼽嚏范畴，其症状描述可以追溯到西周，《礼记·月令》中有“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏。”自《内经》始，历代医家对变应性鼻炎就有较多论述。《灵枢·本神》指出“肺气虚则鼻塞不利少气”；《素问·五常政大论篇》云：“少阴司天，热气下临，肺气上从，鼽衄塞窒”；隋代巢元方认为本病属肺寒，《诸病源候》云：“肺气通于鼻其脏有冷，冷随气入乘干鼻，故使津涕不能自收”；明代薛已在《内科摘要·卷上·元气亏损内伤外感症》云：“一儒者素勤苦，恶风寒，鼻流清涕，寒禁嚏喷。余曰：此脾肺气虛不能实腠理。”近代医家多认为，变应性鼻炎多由脏腑虚损、卫表不固、风寒异气乘虚而入，使肺失通调、水液停聚、壅塞鼻窍、邪正相搏于鼻窍所致。病机为肺虚受邪，肺窍不利；肾虚生寒，温化失职；脾虚失运，湿停鼻窍；鼻窍不利，则致鼻鼽[4]。

1.2 西医现代病理研究 现代研究表明，变应性鼻炎是经过敏原的刺激，由Th2和Th1免疫应答失衡所致疾病，表现为Th0分化为Th2增多，Th0分化为Th1减少。Th2分泌的白细胞介素4可以通过刺激B细胞分化为浆细胞，浆细胞可以分泌IgE参与到变应性鼻炎的发生[5-6]。T淋巴细胞在调节和协调变应性鼻炎免疫应答中发挥重要的作用，其中Th1主要通过释放γ-干扰素和白细胞介素2参与到迟发型过敏反应中；其中Th2主要分泌白细胞介素4、5、13，参与到IgE介导的过敏性鼻炎反应中。在过敏原的刺激下，多种细胞因子共同参与了变应性鼻炎的发生，其中IgE、白细胞介素4、γ-干扰素与变应性鼻炎的发生关系密切[7]。在鼻变态反应过程中,当呼吸道上皮受到损伤，神经末梢暴露于嗜酸性粒细胞释放的上皮毒性蛋白后，鼻黏膜呈高反应性。感觉神经纤维受到轻微刺激后，分泌出神经肽物质，如P物质和神经激肽A，引起平滑肌收缩，杯状细胞分泌黏液和毛细血管血浆渗出，变应性鼻炎患者即表现为鼻痒、鼻塞、流涕症状[8]。目前西医对本病的治疗主要是采用抗组胺药物、类固醇激素、脱敏及激光疗法，虽然能快速控制症状，但易反复，且患儿依从性差。

宋桂华教授结合多年临床经验，认为变应性鼻炎缓解期多以脏腑亏虚为主，发作期则为虚实夹杂之症，肺气失宣、阳气不足为发病之根本，“伏风阳虚”为病机关键。汪受传教授亦提出“诸证多因风作祟”的学术观点，认为“风为百病之长”首先是指外感诸邪往往以风邪为先导，其他外邪与之相合而伤人为病[9]。风性走窜，易袭表入里，而肺开窍于鼻，风邪常先犯及肺卫，久病入络，深伏体内而为伏风，疏之不散、息之难平，致肺气失宣，鼻窍不利。同时小儿属稚阴稚阳之体，感受外邪，阳气易伤而难复，阳虚日久致卫表不固，腠理疏松，风寒之邪易乘虚而入，内外邪浊壅滞于鼻，而致鼻鼽。伏风与阳虚相合，不任风寒异气或花粉等不洁之气侵袭，故疾病迁延难愈。明·张景岳云：“当识因人因证之辨。盖人者，本也；证者，标也。证随人见，成败所由。”相关调查发现，临床变应性鼻炎患儿多为气虚体质，其中气虚偏寒质占有相当大的比例[10]。结合变应性鼻炎病因病机及患儿体质特点，宋桂华教授治疗中以疏风通窍温阳为法，兼顾体质调节，以达治病求本、未病先防之效。

2 防治相兼，中西合用

2.1 疏风通窍温阳法 宋桂华教授从肺气失宣、阳气不足论治变应性鼻炎，以疏风通窍温阳为治疗大法，即疏散体内深伏之风邪，使肺气得以宣发，通利鼻窍，同时予以温通阳气，增强御邪之力。根据多年临床经验总结，擅用辛芷青龙汤，疗效显著，该方由白芷、辛夷、防风、麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子、芍药、乌梅、白鲜皮、炒莱菔子、炙甘草组成。方中白芷、辛夷、防风、麻黄疏风宣肺、通窍止浊；桂枝、细辛、干姜合用温阳化饮；五味子收敛肺气，芍药补血敛阴，防止温燥伤津；利用乌梅[11]、白鲜皮[12]现代药理之抗变态反应性，改善过敏体质；辅以炒莱菔子促进消化吸收代谢；炙甘草调和诸药。诸药合用达疏风通窍、温阳化浊之效，同时可改善患儿体质，固护正气，御邪于外。外感风热者，合桑菊饮加减以疏风清热；咳嗽甚者，加紫菀、款冬花、僵蚕、蝉蜕、白屈菜、桔梗等，以宣肺止咳；痰多者，加用二陈汤、三子养亲汤加减，以化痰；体虚者，辅以玉屏风散加减，以益气固表。

2.2 益生菌 益生菌是一类对人体有益的活性微生物菌群，通过改变肠道微生物菌群发挥作用，其菌种繁多。近年来的文献发现，变应性鼻炎治疗的研究主要集中在嗜酸乳杆菌和双歧杆菌[13]。Bjorksten等[14]曾进行新生儿肠道菌群组成与变应性疾病相关性的研究，结果发现患有变应性疾病的儿童在其出生第1个月普遍缺少肠球菌，12个月内缺少双歧杆菌，6个月内有金黄色葡萄球菌定植者其患病率较高，因此提出一个合理的假说：异常肠道菌群可能导致或加重变应性疾病。近年来相关文献研究表明，益生菌可通过影响单核细胞和淋巴细胞调节细胞因子的表达，在变应性鼻炎的预防和治疗中起重要作用，从免疫应答的上游源头纠正机体免疫功能的紊乱，缓解临床症状，改善患者的生活质量[15]。宋桂华教授临床亦发现口服益生菌可显著改善患儿体质，配合中医中药辨证施治，在预防和治疗变应性鼻炎中可起到事半功倍的效果，可减短患儿的用药疗程及变应性鼻炎复发率。

3 典型病例

患儿，男，6岁，以“间断鼻塞、流涕1年余，加重伴咳嗽1周”为主诉于2016 年3月 20 日就诊。患儿近1年多来，反复鼻塞、流涕，曾间断至当地医院治疗，症状时有缓解，但遇凉易反复。入院症见：鼻塞，流清涕，晨起喷嚏频作，伴有咳嗽，喉中少痰，语声低怯，面色苍白，纳差，眠可，二便调。查体：心肺(-)，舌质淡红，苔白，脉弱。中医诊断：鼻鼽，肺气虚寒型；西医诊断：变应性鼻炎，治则：疏风通窍，温阳止咳。处方：白芷、辛夷、五味子、芍药、乌梅、白鲜皮、紫菀、款冬花，僵蚕、蝉蜕、炒莱菔子各10 g，防风、麻黄、桂枝、干姜、炙甘草各6 g，细辛3 g，7付，日1付，水煎服；同时予乐益康益生菌胶囊口服以辅助改善免疫功能的紊乱，每次1粒，每日1次。2016年3月27日二诊。患儿症状明显改善，鼻塞、流涕减轻，喷嚏频次减少，基本不咳，守原方继服7付。2016年4月3日三诊。患儿鼻部症状基本消失，面色红润，纳食可，原方去麻黄、干姜、紫菀、款冬花、僵蚕、蝉蜕，加玉屏风散，以益气固表、御邪于外，10付，隔日1付，水煎服；同时连续服用乐益康益生菌胶囊3个月。电话随访1年，鼻炎未再复发。

近年来，随着社会加速发展，环境污染问题日趋严重，雾霾天气增多、气候恶化以及过敏源增多，与变应性鼻炎发作息息相关，儿童抵抗力及免疫力尚处于不成熟阶段，更易受到外界环境的干扰，变应性鼻炎发病率逐年增加[16]。历代多从“寒、热、脏腑虚弱”论治变应性鼻炎，近代将变应性鼻炎分为肺气虚寒、肺经伏热、肺脾气虚、肺肾两虚四型。宋桂华教授结合多年临床经验，从肺气失宣、阳气不足论治变应性鼻炎，认为“伏风阳虚”乃病机关键，伏风内潜，肺失宣降，阳虚体弱，鼻窍不利，不任外邪侵袭，而致疾病迁延难复。治疗以疏风通窍温阳与体质调节为主，以“辛芷青龙汤”为基础方，随证加减，同时辅以益生菌口服改善免疫功能，中西医结合从本论治，收效显著。

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