肘关节外侧小切口治疗儿童肱骨髁上严重骨折疗效观察

谭谦

肱骨髁上骨折是发生于肱骨远端内、外髁以上部位的一种骨折，多因运动伤、交通事故及生活伤等引起，在小儿肘部创伤中发生率占30%～40%[1]。若早期得不到有效处理，有较大的概率引发缺血性痉挛、肘关节畸形等症状，对小儿的健康发育十分不利。传统手法复位是治疗肱骨髁上轻度骨折的有效手段，但对于骨创伤较严重者，患儿一般需接受手术复位及固定[2-3]。2012年1月至2015年1月，本院尝试经肘外侧入路对38例患儿行小切口手术治疗，旨在探讨这一治疗手段在治疗肱骨髁上严重骨折方面的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年1月至2015年1月湖南省儿童医院骨科收治肱骨髁上严重骨折患儿38例为研究对象，其中男25例，女13例；年龄3～12岁，平均年龄(6.4±2.2)岁；骨折后到院就诊时间：1 h至3 d，平均(20.2±6.7)h；致伤原因：车祸伤14例(36.84%)，跌伤21例(55.26%)，其他原因致伤3例(10.71%)；骨折分型：伸直型11例(28.95%)，伸直尺偏型8例(21.05%)，伸直桡偏型17例(44.74%)，屈曲型2例(5.26%)；1例(2.63%)伴桡神经损伤，2例(5.26%)伴其他骨折。

1.2 诊断标准 参照《临床诊疗指南:骨科分册》中关于肱骨髁上骨折的诊断标准[4]。

1.3 纳入标准 (1)符合肱骨髁上骨折的诊断标准；(2)年龄3～12岁；(3)患儿家属知情同意。

1.4 排除标准 伴发先天性心脏病、凝血功能障碍及其他严重脏器病变者。

1.5 方法 (1)麻醉方法：38例患儿均取仰卧体位。本组年龄≤6岁者，给予基础麻醉+臂丛神经阻滞麻醉；年龄>6岁者，直接给予臂丛神经阻滞麻醉。(2)手术操作：①如骨折部位属开放性创伤者，术前先给予彻底清创；②于肘关节外侧入路做3～4 cm小切口，经外侧髁上嵴切开至肱骨外髁下缘；③寻找肱桡肌与肱三头肌，在两者肌间隙入路，对肘前方关节囊进行锐性剥离，使骨折断端及内侧骨折端皮质等充分暴露，牵拉过程中动作不宜过于粗暴，以免伤及桡神经；④骨折后端无需暴露；⑤由术者给予骨折复位，并采取布巾钳维持，助手经皮将克氏针1枚置入至肱骨外髁交于肱骨小头外侧，进针方向稍微倾斜30°～60°，斜向上往内侧穿入至骨折近端，再于内侧骨皮质处穿出；⑥另选克氏针1枚，在骨折近端骨折线稍微往上2 cm外侧经皮置入，斜向下往内侧置入至骨折远端，深至滑车内侧或内髁以下，整个过程在透视下操作，以免误入关节腔或伤及骨面[5]；⑦完成克氏针交叉固定后，撤离布巾钳，确定骨折良好固定后，对克氏针尾部进行适当裁剪及皮内封埋，同时处理其他合并骨折。(3)术后处理：经手术处理后，加强对本组患儿手术部位血供的监测，患肢保持抬高，无需石膏固定，同时给予抗生素预防感染。术后第2天开始早期功能锻炼，练习手指屈伸等，术后3～4周复诊，术后4～6周取出克氏针。

1.6 疗效判定标准 术后1～2年门诊跟踪随访，以《临床诊疗指南:骨科分册》为参照判定患肘功能恢复情况。(1)优：肘部提携角较正常时减小<5°，关节活动度较前减小<5°，可正常进行各项活动；(2)良：患肘提携角、关节活动度较正常时减少均为5°～10°，对日常生活有轻微影响；(3)可：患肘提携角、关节活动度较正常时均减少11°～15°，关节在活动时受限较明显；(4)差：患肘提携角、关节活动度较前减小均>15°，关节畸形、活动受限严重[4]。

2 结果

38例患儿均顺利接受手术治疗与术后随访，术后切口一期愈合，肘功能及伴发骨折均良好恢复，骨性愈合时间为2～4个月，平均愈合时间(2.7±0.4)个月。围术期无内固定物松动或断裂发生。

术后跟踪随访，根据Flynn评分标准评估肘关节功能的恢复情况。其中评定为优者26例，所占比重为68.42%，评定为良者8例，所占比重为21.05%，评定为可者3例，所占比重为7.89%，1例肘关节功能在随访期间恢复不理想，评定为差，占2.63%，总优良率为89.47%。随访期间无一例发生神经性血管受损及肘内翻等问题。

3 讨论

肱骨髁上部即肱骨髁交界，其具有扁宽状的解剖结构，通常由肱骨远端内侧柱及外侧柱承重。两侧柱间隙前有冠状突窝，骨质较薄弱，较低龄儿童该处往往仅有一层膜样组织[6]，因此极易在外力作用下引起创伤。保守手法复位对肱骨髁上骨折有治愈作用，但该处骨折普遍伴有明显的肿胀及前臂缺血性肌痉挛，加上解剖位置的特殊，采取手法复位较难取得良好的固定效果[7-8]。目前临床一致表示，针对肱骨髁上严重骨折(包括粉碎性骨折、严重移位、保守治疗失败及开放性骨折等)的治疗，应以外科手术为首选方案。王卫[9]研究称，对肱骨髁上骨折的治疗重点在于及时复位骨折端、减少发生并发症及避免再次移位及畸形愈合。本文中，我们选择肘外侧小切口手术对患儿进行治疗，整体手术效果较令人满意。38例患儿术后切口均一期愈合，肘关节功能及伴发骨折均良好恢复，总优良率达到89.47%，且无肘内翻、内固定物松动等情况发生。

患儿伤后入院，若属于开放性肱骨髁上骨折，且伴有神经或血管等损伤者，一般建议行早期手术治疗；但对无上述情况者，则可先给予手法复位配合夹板固定，使受压血管神经情况缓解，再在完善相关辅助检查后2～3 d内手术[10]。

现阶段针对肱骨髁上骨折的手术入路方式有3种，即肘后侧入路、肘外侧入路和肘内侧入路。前者术野清晰，但操作耗时，会对患儿造成较大创伤，术中肘后侧滑囊、脂肪垫等受损，容易增加术后肘关节僵硬的发生率[11]。后者切口隐蔽，术中暴露较彻底，固定较方便，但容易伤及尺神经与周围血管[12]。而肘外侧小切口入路与上述手术入路方式相比则具有微创、出血量少、固定牢固及利于关节功能恢复等特点。并且该手术能够尽量避开桡神经、后侧滑囊等操作，因此也较少引发关节僵硬、局部粘连等问题[13-14]。本文中，我们在术中对肘前方关节囊做锐性剥开处理，明显拓宽了手术视野，骨折断端显露更充分、更完全，术中还可触及内侧断端皮质，有效确保了骨折复位效果，而且可防止骨折端错位、旋转等情况。

相关研究称，术后4周开始康复锻炼可能对肘关节功能的恢复产生较大影响[15]。本文中，我们在术后2 d开始指导患儿进行手指屈伸练习，并逐步指导其主动或被动练习肘关节屈伸、前臂旋转等动作训练，大多数患儿术后均得到较理想的恢复。术后1例关节僵硬，主要与家长未能让患儿进行早期功能锻炼有关。

总之，对肱骨髁上严重骨折患儿行肘外侧小切口入路，手术优良率高、安全性好，且具有微创、操作简便、费用低等特点，可作为今后临床治疗肱骨髁上骨折的一种推荐手术方案。

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