连建伟教授治疗眩晕经验探析

陈卓张爱琴傅晓璇赖庆钟连建伟（指导）

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江省肿瘤医院 3.浙江省中西医结合医院

眩晕是指以头晕眼花为主症的一种病证，轻者闭目休息片刻即可缓解，重者天旋地转，如坐舟车之中，不能站立，或伴恶心呕吐，甚则昏晕仆倒等。现代医学所称的梅尼埃病、贫血、低血糖等都可出现眩晕。连建伟教授临证40多年，是浙江中医药大学教授、博士研究生导师、中华中医药学会方剂学分会主任委员，第三、四、五、六批全国老中医专家学术经验继承工作指导老师，善于辨证审因，脉证互参。其治临床各种眩晕病证，往往能于平淡中见奇效。笔者有幸跟诊，爰举连师治疗眩晕验案四则，以供赏析。

1 平肝熄风法

何某，男，52岁，2016年2月21日初诊。眩晕兼有高血压，时测血压：173/104mmHg，慢性浅表性萎缩性胃炎，诊得左关弦，右关大，舌苔腻边有瘀斑，脘胀，拟熄风法。处方：天麻 6g，钩藤 15g（后入），桑叶 12g，菊花 12g，制半夏 12g，陈皮 10g，茯苓 15g，生甘草 3g，炒枳壳6g，竹茹10g，丹参20g，广郁金12g，生熟苡仁各15g，14剂。2016年4月3日二诊。血压已正常，眩晕好转，左关弦，右关大，舌苔薄腻边有瘀点，拟守方加味，上方加炒当归10g，赤芍15g，川芎6g，14剂。

评析：患者以眩晕为主症，《素问·至真要大论》有言，诸风掉眩，皆属于肝，故临床诊断“眩晕”病。本病常属肝风范畴，察其左关脉弦，弦为肝脉，进一步佐证是肝风内动之候。右关候脾，其脉大，是言脾胃之气不虚。可知，患者“脘胀”非脾虚之害，乃肝气克伐、疏泄太过，木旺克土，而致脾胃气机升降失常，故而脘胀；进而导致体内水湿代谢障碍，故舌苔腻。舌边主肝，“边有瘀点”提示肝血瘀滞。针对肝风内动之实证，连师常用“熄风法”治疗。此方是在温胆汤的基础上合天麻钩藤饮加减化裁而成，主要针对肝风内动兼夹痰火或兼肝血虚、瘀的眩晕[1]。方药用天麻、钩藤、桑叶、菊花以平肝熄风，清泄肝热，肝风熄则眩晕止；用制半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、炒枳壳、竹茹，即温胆汤，以祛痰、化湿、理气和胃；再以丹参、郁金活血化瘀，且丹参、郁金能清血分之热，又奏凉肝之效，体现肝喜凉之性。此患者又兼有脘胀之症候，故连师又加生薏仁、熟薏仁以顾护脾胃，化痰祛湿。二诊患者病情好转，据“效不更方”，连师守方加四物汤去熟地以养肝体、和肝血。

2 补益气血法

吴某，女，27岁，2015年3月29日初诊。眩晕，诊得脉缓，舌红无苔，大便偏干，拟八珍汤。处方：太子参25g，炒白术 10g，茯苓 12g，生草 5g，陈皮 5g，当归10g，赤芍 12g，炒白芍 12g，川芎 3g，生地 15g，大枣15g，杞子12g，7剂。2015年4月10日二诊。眩晕好转，大便偏溏，脉缓，舌苔薄质红，守方主之。守上方当归改为6g，生地改为12g，7剂。2015年4月24日其友来云眩晕已瘥。

评析：《景岳全书·眩运》言：“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳。”[2]强调指出：“无虚不作眩”。患者脉缓为气血虚之象，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故头目眩晕。连师治疗拟八珍汤治其本，以补益气血。方中太子参、炒白术、茯苓健脾益气，使气血生化有源，当归、川芎养血和血，白芍养血柔肝，枸杞子补益肝肾，助精养血，甘草调和诸药，再加一味陈皮，理气和胃，健运中焦之气，防诸药碍胃。然患者舌红无苔，大便偏干，示有阴虚生热之象，故连师易熟地为生地，以增凉血之效，巧用生当归养血润肠通便，再以赤芍凉血散瘀，以防气血亏虚而生血瘀。二诊患者证轻好转，然主诉大便偏溏，因当归有润肠通便之效，生地又为寒凉之品，故连师守方减其量。

3 导痰法

郑某，男，28岁，2006年11月17日初诊。眩晕，头面有拘紧感，夜寐多梦，心悸胆怯，左关弦，舌苔浊腻，治拟导痰法。处方：胆南星12g，制半夏15g，炒陈皮 6g，茯苓 20g，清炙草 3g，炒枳壳 10g，竹茹 10g，广郁金 12g，九节菖蒲 10g，党参 20g，丹参 20g，生姜 5片。7剂。2006年11月24日二诊，眩晕好转，夜梦仍多，心悸胆怯，耳鸣，左关弦，右脉弱，舌苔浊腻，守上方，加远志6g，7剂。2006年12月15日三诊，诸症好转，然左侧面部抽搐感，左关小弦，舌苔白腻，拟前法出入。守上方加天麻6g、钩藤15g（后入）、制天虫10g。7剂。

评析：有学者 持“百病中多有兼痰者”的观点[3]，进一步提出了痰水致眩学说。本案患者头晕，头面有拘紧感，舌苔浊腻，为痰浊内阻之象。痰蒙清窍，则头晕目眩；痰蒙心神，则夜寐多梦，心悸胆怯。故连师治拟涤痰汤加减化裁。涤痰汤出自《奇效良方》，主治中风痰迷心窍、舌强不能言。涤痰汤是在导痰汤基础上又加石菖蒲、竹茹、人参而成，较之导痰汤更具有开窍扶正之功[4]。方中南星、半夏、陈皮燥湿化痰，竹茹清燥开郁降痰火，枳实破痰利膈、导气下行，菖蒲开窍通心，党参益气健脾化湿，茯苓健脾渗湿，甘草调和诸药。全方共奏行气通窍、化痰燥湿之功，以达痰去则头目清、眩晕止之效。患者当有痰阻兼肝热，加丹参、郁金，凉肝疏肝助其效。二诊患者证情好转，心悸多梦之症状仍存，连师守方加远志，以增祛痰之功，兼有安神益智、交通心肾之效。《本草纲目》中记载远志有云：“行气散郁，并善豁痰。”[5]三诊患者诸证好转，然左面部抽搐，是肝风内动之象，治法当平肝，故守方加天麻、钩藤、制天虫以增熄风止痉，祛风通络之功。

4 滋养肝肾法

王某，男，37岁，2015年11月13日初诊。眩晕三年，耳鸣十余年，左关弦，右尺虚浮，舌苔薄腻尖红，拟补肝肾之阴。处方：生地20g，山药15g，山萸肉12g，茯苓 12g，泽泻 10g，丹皮 10g，杞子 12g，葛根 12g，太子参20g，丹参15g，怀牛膝10g，珍珠母30g。21剂。2015年12月24日二诊。眩晕有减，然近日有外感，左关弦，左尺虚浮，舌苔薄尖红，守方加味，兼顾其外邪。守上方，加苏叶6g。21剂。2016年1月21日三诊。眩晕已好转，外感亦瘥，然仍有右耳鸣，左关弦，左尺虚浮，舌苔薄尖红，再守方主之。守上方，加五味子6g，磁石15g。 21剂。2016年3月24日四诊。眩晕已瘥，右耳鸣，左关弦，左尺虚浮，舌苔薄尖红，守方主之。守上方，去怀牛膝、珍珠母、苏叶，21剂。

评析：《灵枢·海论》曰“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”，又肾主骨生髓，《灵枢·卫气》言“上虚则眩”，提示眩晕与肾精也有密切相关。本案患者眩晕耳鸣，右尺脉虚浮，苔薄腻尖红，此皆提示肝肾阴虚之象。精髓不足，不能上充于脑，故发为眩晕；腰为肾之府，肾开窍于耳，肾虚则耳鸣。连师以六味地黄丸加减滋养其肾阴，加入枸杞以补肝肾，患者眩晕三年余，久病必有瘀，故加丹参以活血祛瘀，加牛膝引气血下注，为《灵枢》“病在上，取之下”的运用，又加葛根以升清阳，诸药配伍，有升有降。二诊患者眩晕好转，然有外感，连师内补肝肾外顾祛邪，守方加苏叶以散寒解表，这是岳美中先生治疗内虚外感的常用药。三诊患者眩晕好转，外感瘥，然仍有右耳鸣，连师守方加五味子、磁石，合耳聋左慈丸意。《本草纲目》记载磁石有“明目聪耳”之效，五味子性甘温而涩，入肾经能补肾涩精。四诊患者眩晕瘥，外感亦瘥，故连师守方去牛膝、珍珠母、苏叶。

5 小结

对眩晕的认识，自《黄帝内经》便有之。“诸风掉眩，皆属于肝”“上虚则眩”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”等内容为后世医家认识眩晕奠定了基础。仲景“痰饮致眩”为后世“无痰不作眩”提供了理论依据。金元时期，众医家开始从“风”“火”“痰”论述眩晕的发病及治疗。明清时期，张景岳的“无虚不作眩”及王清任“瘀血致眩”仍为现代治疗所重视。连师博采众说，古为今用而不泥于古，擅凭脉辨证，四诊合参，由此审病人气血脏腑之虚实，风痰热瘀之兼夹，辨证灵活而不拘于一家之言。根据临床经验，眩晕之虚者，常因气血不足，肝肾亏虚，致脑髓空虚，清窍失养而作眩。气血不足者，其脉多缓而无力，肝肾亏虚者，其脉尺有浮象，重按无力。眩晕之实者常责之肝风内动、痰浊上扰，扰动清窍发生眩晕。肝风内动者，左关脉多弦而有力，右关有力无虚象，痰浊上扰者，其脉多无虚象而舌苔浊腻。辨证精准再施以对证之方药，则用药虽不奇而疗效非凡。