太阳病蓄血证若干问题探析

李正富田合禄

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.北京中医药大学

《伤寒论》论及太阳蓄血证有以下4条：第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”第126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。”对于《伤寒论》太阳篇所言蓄血证的病位等问题，历代注家多有争议，多数伤寒家认为血蓄于膀胱腑。如金·成无己[1]88在《注解伤寒论》中认定血蓄膀胱，其释106条为：“太阳，膀胱经也。太阳经邪热不解，随经入腑，为热结膀胱……热在膀胱，必与血相搏。”又释124条为[1]95：“太阳，经也；膀胱，府也。此太阳随经入府也。”清·柯韵伯[2]79释该条的“血自下”亦为热结膀胱而尿血。方有执[3]《伤寒论条辨》解释“少腹急结”说：“少腹，指膀胱也；急结者，有形之血蓄积也。”这些说法都不妥当。太阳病蓄血证临床表现有小便自利、下血、少腹急结或硬满、如狂或发狂等。为了明晰太阳蓄血证的病位、病因病机等若干问题，笔者试从以下4个问题进行剖析：（1）血蓄膀胱为何小便自利？（2）第106条所论“下血”是指小便出血吗？（3）第106条所论“热结膀胱”的内涵是什么？膀胱是指膀胱腑吗？（4）第124条所论“热在下焦”的下焦具体在哪些部位呢？其内涵又是什么？

1 蓄血不在膀胱

《伤寒论》第125条明确指出“小便自利……血证谛也”，可见仲景把小便是否通利作为有无蓄血的重要鉴别诊断依据。《素问·灵兰秘典论》说：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”小便自利说明膀胱气化功能正常，邪气并不在膀胱。柯琴[4]曰：“膀胱为水府，血本无所容蓄者也，少腹者膀胱之室也，热结硬满，当小便不利，而反利者是病不在膀胱之内而在少腹内也，可知其随经之荣血，因瘀热而结于少腹之里，而非膀胱之里也，故小便虽利，而硬满急结，蓄血仍瘀于少腹也。”如果血蓄于膀胱，瘀血阻滞，必然影响膀胱气化功能，导致小便不利，甚至尿血。今小便自利，说明膀胱气化正常，说明蓄血不在膀胱,而在少腹部。

2 “下血”涵义

《伤寒论》第106条说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解，尚未可攻，当先解外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”第126条也说“当下之”，既曰攻之、下之，应是指泻下而言，所以用了化瘀通下的桃核承气汤。仲景在第106条桃核承气汤证方后注说：“服，当微利”，指出药后能通泻大便。《伤寒溯源集》说：“注家有血蓄膀胱之说，恐尤为不经。如果膀胱之血，蓄而不行，则膀胱瘀塞，下文所谓少腹硬满，小便自利者，又何自出乎？……历见蓄血必从大便而出，未见有伤寒蓄血而出于小便者，若果出于小便，因何反用桃核承气及抵当通其大便乎？恐有识者必不以为然也。”[5]说明“下血”非指小便出血。第237条阳明病蓄血证说大便“其色必定黑”。《读医随笔》说：“太阳抵当攻小肠非攻膀胱也，膀胱果有蓄血，当如血淋，而小便不利矣，何得小便利而反大便黑耶？”[6]232可见下血主要是指瘀血从大便而出，也指女性胞宫疾病所致“下血”（详见下文）。因此从祛邪途径看也能证明蓄血证的病位不在膀胱。

反之，仲景描述膀胱有热导致小便出血是言“便血”而非“下血”，如《伤寒论》第293条说：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。”本条所讲为少阴心君之火移热于膀胱腑导致小便出血的病症，也说明热在膀胱腑必导致小便不利甚至出血，不可能“小便自利”。

3 “热结膀胱”内涵

“热结膀胱”还见于《金匮要略》，如《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此处“膀胱”显然系指下焦少腹之部位，而“恶露不尽”当然是胞宫之病。说明结在膀胱与子宫有关。此“热结膀胱”与“热在下焦”比较，虽然用词不同，但其实都是描述下焦少腹部位，而并非指膀胱腑。细细品味，其实此处“热在里，结在膀胱”更多的是在说明产后少腹坚痛、恶露不尽的病因病机，可用大承气汤攻下。另《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》云：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”关元穴位于脐下三寸，此处膀胱与关元合称，指的是脐下少腹部位。除此之外，仲景此处用“膀胱关元”一词，重点是在说明此条发病之病因病机。“冷结在膀胱关元”与上文“热在里，结在膀胱”对照，一在说明病因病机为寒在下焦，一在说明热在下焦。

所以《伤寒论》第106条“热结膀胱”与第124条“热在下焦”内涵相同，仲景不仅在说明蓄血证的病位，重点在说明太阳蓄血证的病因病机，而膀胱并非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位。傅延龄等[7]也认为此处“热结膀胱”与“热在下焦”描述的是同样一种病机，“膀胱”与“下焦”含义一致，都是指脐以下的内部脏腑，即下焦。

4 “热在下焦”内涵

田合禄老师[8]认为，心主太阳，太阳之里为心胸小肠，寒伤太阳不解，则传入心胸小肠，传入心胸为陷胸汤证，传入小肠则为蓄血证。《蠢子医》卷二说：“病在血分，多从小肠而出，不必另寻出路，下法以此为正。”[9]《读医随笔》说得好：“其证兼见昏昧，谵妄如狂者，心证也，心与小肠脉络相通，故气相通也。”[6]314太阳伤寒在表不解，传入太阳心之里小肠，导致小肠血脉中的热量不能外散，而郁结于内，邪热与瘀血停积，就形成了“血热互结”的太阳蓄血证。《灵枢·痈疽》说：“寒邪客于经络之中，则血泣，血泣则不通……营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。”所以“热在下焦”，此下焦当指小肠。寒气客于太阳之表不解，瘀热阻滞小肠血脉故而出现小腹硬满急结。心与小肠为表里，心主神明，小肠受邪，血脉为郁热煎迫，邪热循经上犯于心，出现如狂、发狂的神志症状。病位在小肠，故仲景用攻下法，使瘀血从后窍而出。病因为寒邪客于脉外，继发血脉瘀热于小肠中，故仲景用桃核承气汤外散风寒、下通瘀热，其中桂枝、炙甘草辛甘温发散寒邪，桃仁、大黄、芒硝通下瘀热。正如《伤寒论辨证广注》云：“按热在膀胱，膀胱乃小腹中之物，膀胱热结，其气蒸于少腹，则血不流行，故作急结之形，为下焦蓄血之证谛也，所以桃核承气汤乃攻下焦蓄血，治少腹急结之药，实非通膀胱热结之药也。”[10]《普济本事方》载血结胸：“海蛤散，妇人伤寒血结胸膈，揉而痛不可抚近。海蛤、滑石、甘草（炙，各一两）、芒硝（半两），上为末，每服二钱，鸡子清调下。小肠通利，则胸膈血散。膻中血聚，则小肠壅。小肠壅则膻中血不流行，宜此方。”[11]说明太阳心病可以传少腹小肠，少腹小肠病也可以导致心病。血结胸之海蛤散证亦从心论治，用咸寒之海蛤、芒硝，甘寒之滑石、炙甘草、鸡子清清热泻火，以除少阴君火之邪热，宗内经“热淫于内，治以咸寒”之法则。田合禄老师[8]认为，下焦少腹为厥阴之里，寒伤太阳心不解则顺传厥阴肝。寒邪传入厥阴之里——少腹，也可产生蓄血证。如《伤寒来苏集》说：“此经病传府，表病传里，气病传血，上焦病而传下焦也。少腹居下焦，为膀胱之室，厥阴经脉所聚，冲任血海所由，瘀血留结，故硬满。”[2]78柯韵伯又说：“冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结，故急。”[2]79可见柯氏也赞同血蓄于胞宫而导致少腹急结或硬满，并说明了传变的途径，即上焦太阳（或阳明）传入下焦厥阴肝经及冲任二脉。《伤寒论》第125条“身黄”一症也说明邪在厥阴肝，仲景用抵当汤或抵当丸治之。《此事难知》说 ：“伤寒元有表证者，可言左手。有下证，下证者，血证也，当于足厥阴中求之。”[12]而足厥阴肝经至小腹（急脉穴；交会穴冲门、府舍、曲骨、中极、关元等），所以下焦蓄血也可以在胞宫。《金匮要略》：“妇人经水不利下，抵当汤主之。”说明抵当汤可以治疗血热互结于胞宫所致经水不利之病。抵当汤或抵当丸由水蛭、虻虫、桃仁、大黄组成。水蛭咸微寒、虻虫苦微寒，皆为血肉有情之品，佐桃仁、大黄清热破血逐瘀。柯琴[2]79说得好：“蛭，昆虫之饮血者也，而利于水。虻，飞虫之吮血者也，而利于陆。以水陆之善取血者，用以攻膀胱蓄血，使出于前阴，佐桃仁之苦甘而推陈致新，大黄之苦寒而荡涤邪热。名之曰抵当者，直抵其当攻之处也。”唐容川及张锡纯也认为蓄血病位在胞宫。如《血证论》说：“蓄血者，或伤寒传经之邪，或温疫时气之邪，传于血室之中，致周身之血皆为邪所招致而蓄聚胞宫。……仲景抵当汤治之，桃仁承气汤亦治之。”[13]《医学衷中参西录》也说：“此证乃外感之热，循三焦脂膜下降，结于膀胱，膀胱上与胞室之脂膜相连，其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热，血蓄而不行。”[14]说明蓄血证的病位也包括子宫。

总之，“热在下焦”重点是在说明太阳蓄血证的病因病机，即太阳伤寒表不解，邪热内陷传入太阳心之里小肠，或是太阳心顺传入厥阴肝以及少腹胞宫，瘀热互结于下焦少腹部位。下焦之具体病位当在太阳心之里小肠、厥阴肝之里少腹（包括胞宫）。

5 小结

通过对以上4个问题的剖析，可以得出以下结论：首先，“小便自利”说明太阳蓄血证的病位不在膀胱腑，伤寒注家认为“血蓄膀胱”的观点是错误的；第二，“下血”非指小便出血，主要是指瘀血从大便而出，也指女性胞宫疾病所致下血；第三，“热结膀胱”的膀胱非指膀胱腑，而是指下焦少腹部位；第四，“热结膀胱”与“热在下焦”的内涵相同，重点是在说明太阳蓄血证的病因病机，即太阳伤寒表不解邪热传入太阳心之里小肠，或是太阳心顺传入厥阴肝以及少腹胞宫，瘀热互结于下焦少腹部位；第五，下焦之具体病位当在太阳心之里小肠、厥阴肝之里少腹（包括胞宫）。