孙伟教授治疗肾炎性血尿临床经验

黄小娟 孙伟 高坤(指导)

1.南京中医药大学附属医院肾内科 南京 210029 2.江苏省中医院

肾炎性血尿指原发于肾小球疾病而致尿中异常大小和形态的红细胞＞70%的一种临床症状，血尿虽不是临床急症，但肾炎性血尿反复发作、缠绵难愈，目前尚无有效的干预手段。孙伟教授师从邹燕勤、朱良春教授，为全国中医肾病医疗中心主任，江苏省中医院肾病学科带头人，博士研究生导师，从事肾脏病临床及科研工作三十余载，在中医、中西医结合治疗肾脏病领域硕果累累。孙师认为肾炎性血尿主要由肾络受损，血溢脉外所致，高度概括基本病机为“肾虚湿（热）瘀”，独创益肾清利活血法作为血尿的治疗大法[1]。余有幸随师学习，兹将其辨证治疗经验总结如下。

1 病因病机

在中医学中肾小球性血尿多归属为“尿血”“溲血”“溺血”“虚痨”等病范畴，其病位在肾与膀胱，又与脾肺两脏关系密切。血尿的论述最早见于《素问·气厥论》的“胞移热于膀胱，则癃，溺血”。《丹溪心法·尿血》曰：“尿血痛者为淋，不痛为尿血。[2]”孙师认为慢性肾炎血尿病因病机不外虚实两端，本虚标实，虚则以肾虚为本，后天与五脏尤其是脾肺相关，标实有外感、情志、水湿、湿热、瘀血、热毒等，但以瘀血内阻和湿热壅滞影响最大，湿热、瘀血既是病因，是病变进展的病理产物，同时又是症候表现。整个血尿的发生发展过程为因虚致实，因实致虚，反复缠绵。肾虚为疾病发生发展的基础，湿热为其进展之基，瘀血为病变进展之果[3]。

1.1 肾虚为本，涉及肺脾两脏 《内经》有云“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。腰为肾之府，肾炎性血尿患者多有腰痛表现，孙师认为，肾为血尿病位所在，肾主蛰，封藏之本，精气阴阳所处，肾中精气是机体生命活动之本，肾中阴阳亦为全身阴阳之根本，肾中精气虚少，阴阳失调，皆可导致机体御邪能力的下降。此亦为因虚致实之基础。

肾为气之根，此气亦称元气，许多患者先天肾气不足，湿热之邪亦可久稽肾脏而耗气，此为因实致虚，皆可致肾气亏虚，固摄失司，血失固护渗于膀胱随小便而出；越人有下损伤阴之议，肾阴虚少，阴火丛生，灼伤肾络，血溢而出。因此孙师以为肾性血尿以肾脏气阴两虚多见。

肾炎性血尿患者常表现出体倦乏力，纳呆便溏，舌淡胖，多由太阴阳气亏虚所现，脾主统血，脾亦为气血生化之源，脾中阳气虚失于收摄，脾脏阳气虚，是以血无所主，因而脱陷妄行。肾为先天之本，脾为后天之本，后天之本赖先天之本化源不绝，肾病日久，正气虚弱，化源不足，饮食不节、劳倦过度、情志内伤、房室不节等消耗正气，皆可使脾气虚弱，运化失司，气血生化乏源，气虚不能摄血，则尿血。因此孙师常言补肾必补脾。

《灵枢·经脉》“肾足少阴之脉……从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”，风邪上受，搏结咽喉，肺热下迫于肾，损伤血络，引致血尿。且唐宗海[4]在《血证论》中曰：“尿血……当兼治其肺，肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁。”临床中上呼吸道感染如咽炎、扁桃体炎常常引起血尿。

1.2 湿热、瘀血为标 古人云：湿为重浊有质之邪，若从外而受者，皆由地中之气升腾，以内而生者，皆由脾阳之不运。虽云雾露雨湿上先受之，地中潮湿下先受之，然雾露雨湿亦必由地气上升而致。其伤人也，或从上，或从下，或遍体皆受。湿性重浊、粘滞，水湿内蕴，郁久化热，热性炎热燔灼，湿热交结，胶着于下焦肾络，损伤肾络，湿热缠绵交缠，致肾病血尿难以速愈。《景岳全书》述：“湿热证，必其证多烦渴，小水赤涩，大便秘结，脉见洪滑，实数。[5]”孙师认为临床上肾小球性血尿患者如前所述湿热证并不明显，需结合现代医学及检验手段加强诊断，如尿液、血液、组织病理等微观表现，宏观、微观辨证相结合，以水肿，恶心呕吐，胸脘痞满，尿色黄混，舌苔黄腻，尿检血尿、蛋白尿明显为慢性肾炎湿热证候的辨证要点[3]。孙师云湿热为慢性肾炎病变进展的主要环节。

唐宗海云“离经之血，虽清血鲜血，亦有瘀血”。因此，“瘀血”贯穿本病始终，瘀血不去，新血不生。瘀血形成原因有虚实之分，实则以湿热毒邪为主。《灵枢·营卫生会》曰：“血之与气，异名同类。”血与水不相离，《金匮要略》记载“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”，“热之所过，血为之凝滞”，热毒劫津煎液，烧炼血液，或湿热壅滞气机，气滞血阻，而成瘀血，此是加重瘀血的继发因素。另外，“血遇寒则凝”，在肾性血尿的治疗过程中，若一味凉血止血，则寒凉太过，血泣脉外不通。虚则以阴虚及气阴两虚为主，阴虚血少，脉道不充，如江河水流不足，水道渐狭，水流渐缓，水中之物久则沉滞不前，气为血之帅，气虚推动血液乏力，久致血滞。

湿热、瘀血易兼挟为患，使病情反复难愈。煎液成瘀乃湿热病理的重要转归，亦病情迁延缠绵之因。湿瘀互结是病情进展和加重的重要病理因素。

2 临证施治

2.1 补益脾肾 慢性肾炎血尿缠绵难愈，需长期用药，孙师以平补肾元为基本治法，常用杜仲、川断肉、山萸肉、制首乌、枸杞子、槲寄生、菟丝子、女贞子、墨旱莲等；若阳虚明显，宜用干姜、附片、肉桂、仙灵脾、威灵仙；补肾必健脾，药物疗效的发挥亦依赖于脾胃的功能，健脾益肾常用药：黄芪、党参、炒白术、淮山药、薏苡仁等。对于久病尿血者，组方用药时常选用莲子、莲房、莲须、乌梅、五味子及水陆二仙丹等固涩之品以固摄精微，但固涩不宜太过，此为血尿有异于全身其他各处出血所在，尿液的生成和排泄有赖肾与膀胱，若因血尿而大量使用固涩剂，则使瘀血留滞，尿液的生成与排泄受阻，往往弄巧成拙。血家属虚痨门，尿血既久多有血虚，因而可加当归、熟地、丹参等养血止血的药物。

临床上以肾气阴两虚型患者较为多见，用药宜甘淡平和，因滋腻药物本为阴质之品，若用量过度，将加重湿瘀等阴邪留滞，益气养阴常用药有：太子参、赤白芍、肥玉竹、女贞子、墨旱莲、石斛、生地、玄参，其中太子参、赤白芍，肥玉竹、石斛，女贞子、旱莲草、生地、玄参为常用对药，慎用温燥及苦寒之品，如必要，只能短期使用，中病即止。

2.2 清热利湿 湿热亦分湿重热重，对于火热明显患者，孙师常用马鞭草、益母草、荠菜花、凤尾草、荔枝草、侧柏叶、地榆炭、白茅根凉血止血，以达迅速截断病情。但凉血止血药如寒凉收涩之品运用日久，易导致寒遏于外，火郁于内，而不得透发，形成“寒包火”的状况，孙师常在方中加荆芥、荷叶、细辛、苏叶等一两味辛温之药，因势利导，发挥以热引寒、升散郁火、凉血止血之功[6]，而每收良效，彰显“火郁发之”。对于上焦风热犯肺之证，孙师临床常用疏风清肺利咽药：玄参、牛蒡子、射干、蚤休、炙僵蚕、净蝉衣等。对于上焦心热移于小肠，伴见口干、口苦、小便赤涩患者，予加淡竹叶、川连、石见穿、连翘清心泻火。湿热之邪易弥漫三焦，因此清利当明晰病位，辨别上中下三焦及肺脾肾的不同，一般来说上呼吸道感染多属上焦或肺，消化道感染多属中焦或脾胃，泌尿系感染多属下焦或肾与膀胱[7]。对于中焦湿热，孙师常用淡子芩、川连、薏苡仁、白蔻、藿香、蒲公英等药，下焦湿热常加减应用虎杖、泽泻、石韦、土茯苓、车前草、萹蓄、瞿麦、地肤子、白花蛇舌草、黄柏、积雪草等药。现代医学现代药理研究表明，清热利湿药不但有抗菌、抗病毒作用，也可以调节免疫功能，抑制炎症反应，从而改善病情[8]。

2.3 活血化瘀理血 活血即流畅气机，彰显肾气（改善血循环，抑制增生，防止硬化），药理研究证明，活血化瘀药能改善微循环，减少血小板聚集，清除免疫复合物，减少炎性渗出，抑制肾小球纤维化。孙师临床善用活血化瘀之品，常活血补血，利湿泄浊并重，如炒当归15g、川芎15g、赤白芍各15g、泽兰泻各15g、广郁金15g，颇合《金匮要略》当归芍药散之意，患者若血瘀明显者，常予加莪术、鬼箭羽、鸡血藤、丹参、益母草加强活血化瘀之功，单纯正虚所致之尿血，当佐涩止，如仙鹤草、紫珠草；瘀血内停所致之尿血，或顽固性血尿不止，属瘀血内存，血不归经者，应化瘀止血并重，尽量选用一些具有活血止血功效的药物，如三七、茜草、蒲黄等化瘀止血活血。

3 验案举隅

尤某，女，37岁，2016年6月23日初诊。主诉：肉眼血尿1个月余。患者2016年5月2日劳累后出现肉眼血尿，查尿常规示：尿隐血（occult blood,BLD）（3+），尿蛋白(urine protein,PRO)（3+），尿红细胞形态分析示红细胞多形型70%，24h尿蛋白定量 (quantitative test of 24h urinary protein,UTP)1.87g·24h-1，肝肾功能正常，未予治疗。2016年5月20日于上海市中山医院入院行肾穿刺活检术示IgA肾病，予醋酸泼尼松片60mg，1次/d抗炎至今，缬沙坦80mg，1次/d降蛋白，金水宝胶囊3粒，3次/d补益脾肾、秘精益气等处理后症状未见明显减轻。来诊时见：无肉眼血尿，腰酸乏力时作，双下肢无水肿，夜尿2～3次，无尿沫，大便日行一次，成形，纳可，夜寐欠佳，舌淡红，苔黄腻，脉弦。当日尿常规示：BLD（4+），PRO（+），尿红细胞(urine red blood cells,RBC)345·μL-1。属脾肾亏虚、湿瘀互结，治宜益肾健脾、清利活血。处方：生黄芪30g，潞党参 15g，炒白术 15g，制苍术 15g，老苏梗12g，炙僵蚕 12g，净蝉衣 10g，虎杖 20g，荔枝草 30g，凤尾草 20g，石韦 20g，土茯苓 30g，积雪草 30g，鬼箭羽 20g，仙鹤草 30g，侧柏叶 20g，厚杜仲 20g，川断15g，槲寄生15g，菟丝子15g。2016年7月14日复查尿常规示：BLD（2+），PRO（-），RBC124·μL-1，患者腰酸乏力明显好转，纳寐可，二便调，继续门诊治疗

按语：孙师云生黄芪“大补肾脏元气”，治肾有四大方面：一是直接补肾脏元气；二是补中升气，使肾受荫；三是益肾气化阴；四是补气利水，助膀胱气化[7]。故以生黄芪为君药，潞党参、炒白术、制苍术辅生黄芪补脾之功，厚杜仲、川断、槲寄生、菟丝子辅生黄芪平调肾元之功。对于急性起病患者，孙师常用炙僵蚕、净蝉衣疏风清肺，荔枝草、凤尾草、仙鹤草、侧柏叶凉血止血，虎杖、石韦、土茯苓、积雪草清湿热、利小便，离经之血即为瘀，鬼箭羽、虎杖共奏活血化瘀之功。

4 结语

孙伟教授高度概括肾炎性血尿的基本病机为“肾虚湿（热）瘀”，创益肾清利活血法大法。肾虚为肾炎性血尿的根本病机，且临床以肾气阴两虚型患者较为多见，用药宜甘淡平和，孙师常用杜仲、川断肉、槲寄生、菟丝子等平补肾元，补肾必补脾，伍生黄芪、潞党参、炒白术、淮山药之品共奏益肾健脾之功。实邪以湿（热）瘀为主，湿、热、瘀缠绵胶着，致使肾炎性血尿缠绵难愈，治以清热利湿、活血化瘀、理血。湿热分湿重热重，热重侧重凉血止血，但寒凉收涩之品不宜久用，对于风热犯肺之证及心热移小肠之证，少佐疏风清肺利咽、清心泻火之品，湿邪易弥漫三焦，用药各有侧重；湿热、瘀血互为因果，孙师临床善用活血化瘀之品，常活血补血，利湿泄浊并重，顽固性血尿不止，属瘀血内存，血不归经者，化瘀止血并重，此即活血化瘀、理血。孙伟教授补泻共举，疗效卓著，值得临床推广。

[1]高坤.孙伟教授以益肾清利活血法治疗慢性肾小球疾病的经验[J].江苏中医药,2004,25(11):19-21.

[2]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005：104.

[3]孙伟.湿热之邪在慢性肾炎进展中的作用[J].江苏中医药,2006,27(6):6-7.

[4]唐容川.血证论[M].北京：人民卫生出版社，2005：91.

[5]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：708.

[6]刘利华,刘琼.孙伟治疗难治性肾性血尿经验[J].江苏中医药,2013,45(5):8-9.

[7]孙伟.益肾清利活血治疗慢性肾脏病精粹[J].江苏中医药,2011,43(2):1-4.

[8]孙伟,曾安平,严志林,等.湿热病邪与慢性肾病关系探讨——附152例临床资料分析[J].中医研究,2000,13(1):36-37.