孙轶秋教授治疗小儿变应性咳嗽经验介绍

王羽孙轶秋

1.南京中医药大学南京210029 2.南京中医药大学附属江苏省中医院

孙轶秋教授系南京中医学大学附属江苏省中医院儿科主任医师、南京中医药大学教授、硕士研究生导师。孙师从事中医儿科临床教学及科研40余载，具有深厚的中医理论功底，平素治学严谨，经验丰富，起疴无数，深受同仁及病患的尊重；尤擅治疗小儿肺、肾系疾病：如变应性咳嗽、哮喘、过敏性紫癜、肾病综合征等。

变应性咳嗽，又称“过敏性咳嗽”，主要是指临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，但其又非支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘或非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎等，将这类咳嗽称为变应性(过敏性)咳嗽[1]。变应性咳嗽是目前儿童较为常见的慢性呼吸道疾病之一，具有反复发作、迁延难愈的特点，如若不及时得到有效治疗，常迁延至成年，严重者影响患儿生长发育。变应性咳嗽是现代医学病名，中医古代文献中尚没有与其完全对应的病名；现根据其临床症情特点多将其归属于“久咳“痒咳”“痉咳”“顿咳”“风咳”等范畴。笔者有幸从师学习，获益良多，现就孙师治疗小儿变应性咳嗽的经验介绍如下：

1 病因虽多，以风邪犯肺为先导

小儿变应性咳嗽最初常因触冒风邪，风邪致病，首犯肺卫，肺为邪侵，导致肺气壅遏，清肃失司，肺气上逆，发为咳嗽。诚如《素问·骨空论》说：“风者，百病之使也。”孙师提出外感咳嗽，无论风寒、风热、风燥证，多以风邪为先导，先伤肺气而咳嗽；故孙师认为，风邪留恋为本病先导，并提出“风邪”贯穿本病的始终，造成疾病的恶性循环，难以痊愈。

《灵枢·五变》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”小儿形气未充，藩篱疏松，易于感触风邪。“伤于风者，上先受之”，肺为华盖，位居上焦，外合皮毛，感邪首当其冲，风邪犯肺，肺失宣肃，而见咳嗽、鼻塞流涕、咽痒等症状。小儿“肺常不足”，肺卫祛邪无力而致风邪稽留，久伏于肺，肺气被郁，则咳嗽缠绵难愈。久咳又可进一步耗伤肺气，使卫表不固更易感邪。

现代医学认为变应性咳嗽是由于患儿体质易感，接触过敏原等特异性物质而发的疾病，其中体质易感是造成咳嗽反复发作，迁延不愈的根本原因。孙师认为过敏性疾患具有风邪致病的特点，风邪为病，病症范围广，变化速度快，病程迁延长，孙师常谓树欲静而风不止，风不去而咳难平。遂临证喜用僵蚕、蝉衣、钩藤、苍耳子、蜈蚣、全蝎、防风、辛夷、地龙等药；其中防风、地龙等风药祛风邪调免疫；诸药配伍，通过改善过敏体质，减轻咳嗽、咽痒等过敏症状，缩短其发作时间，降低发作频率，从而达到预防复发的目的。现代药理研究表明上述药物具有良好的脱敏调免的作用[2-4]。

2 病机演变，以肺虚邪恋为关键

变应性咳嗽患儿临床特点是病程较长，时轻时重，多汗易感，迁延不愈。孙师认为本病发病机制为素体亏虚，外风侵袭，肺失宣肃，脾失健运，水液代谢失常，聚湿生痰，上储于肺，风痰内蕴，胶结难解，一有感触，引动伏痰，肺管挛急，气道不利，宣降失司，斯疾成矣。小儿先天肺脏娇弱，易为外风侵袭，长期失治误治，使风藏于内，与痰胶结，一旦外风又犯，引动内风，内外合邪，风动上扰，金钟动摇，发为久咳之症。

孙师根据小儿时期“肺常不足，脾常虚”的生理特点，强调小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，又寒温不知自调，家长护养不周，因而外邪易犯，多罹小儿。小儿久咳与肺脏关系最为密切，孙师指出本病的发生正气不足是内因，外感时邪是诱因，总结出患儿发病以“肺虚邪恋”是关键，主张治疗当以扶正固本，恢复气机升降为大法，益气补肺，祛风止咳。根据兼症的不同，分别采取化痰通络、健脾益肾等措施。孙师平素喜用炙黄芪、白术等补气固表之品；炙黄芪味甘，健脾益肺、补气固表、兼以升提中气；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力。

3 治疗原则，以助正达邪为大法

本病发作，风邪留恋不去，耗伤肺气，临证常见反复咳嗽，以干咳为主，咽痒，多汗，神萎倦怠，遇风则加重等症，此为肺虚邪恋之征象，如《素问·刺法论》云：“正气存内，邪不可干。”人体的正气，是决定疾病的发生发展的关键；从疾病的发生来看，人体五脏六腑功能正常，正气盛，气血盈，卫外固，则抗病能力强，邪气难以入侵，疾病则无从发生。

孙师认为风邪是小儿变应性咳嗽的主要病因，且贯穿本病的始终，临证重视从“风”论治本病，提倡“疏风”“祛风”“御风”等祛邪之法。孙师常谓：“风性发散，宣降肺气，以利通窍；风能胜湿，健脾助运，以绝痰源。”临证擅用“风”药，因风药辛温发散，质轻味薄性平，符合小儿“以平为期，随拨随应”的用药特点。孙师常提及“治风者，不患无以驱之，而患无以御之；不畏风之不去，而畏风之复来”。故而孙师常喜用玉屏风散加味，重用黄芪，因黄芪能补三焦而实卫，为补剂中之风药也；若伴有表证者常辅以疏风解表药，如偏寒者加荆芥、细辛等；偏热者加金银花、连翘、薄荷等；伴咽痒时作时止者，常配伍祛风解痉止咳的药物，如蝉衣、僵蚕、地龙、钩藤等；故能速效。

针对本病肺虚邪恋、反复难愈的病机特点，孙师强调应以助正达邪为基本大法，以达到长期缓解、最终痊愈的目的。

4 临床用药，以玉屏风散为主方

在临床实践中，孙师常以玉屏风散为主方加减化裁，方中“防风，御也，其功疗风最要”，可作为治疗小儿变应性咳嗽的要药。“玉屏风散”是治表虚之证的经方。其出处大致有两种说法：一是出自元·危亦林《世医得效方》(1337年)；二是近年有人鉴于《世医得效方》现行本末载此方，认为系出自元·朱震亨《丹溪心法》(1481 年)[5]。

现代后世医家在《内经》基础上，对玉屏风散的认识和应用不断加深。《古今名医方论》：“防风遍行周身，称治风之仙药，上清头面七窍，内除骨节疼痹、四肢挛急，为风药中之润剂，治风独取此味，任重功专矣。然卫气者，所以温分肉而充皮肤，肥腠理而司开阖。惟黄芪能补三焦而实卫，为玄府御风之关键。[6]”《古方选注》：“黄芪畏防风，畏者，受彼之制也。然其气皆柔，皆主乎表，故虽畏而仍可相使。不过黄芪性钝，防风性利，钝者受利者之制耳；惟其受制，乃能随防风以周卫于身而固护表气，故曰玉屏风。[7]”《成方便读》：“大凡表虚不能卫外者，皆当先建立中气，故以白术之补脾建中者为君，以脾旺则四脏之气皆得受荫，表自固而邪不干；而复以黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏，顾名思义之妙，实后学所不及耳。[8]”可见，运用玉屏风散治疗肺气虚见证有古籍论述渊源。而现代药理作用研究表明，玉屏风散提取液具有良好的增强体液免疫作用[9]。

孙师常取炙黄芪15g、炒白术10g、防风6g、法半夏 5g、款冬花 10g、射干 6g、五味子 10g、蝉衣 10g、辛夷10g、甘草3g为主方。临证若见病毒感染，血象不高者，加板蓝根以清热解毒；若为细菌感染，血象高者，加虎杖、鱼腥草抗菌消炎；若咳嗽较剧，夜间及早晚为苦，加地龙、钩藤祛风解痉；若咳嗽阵发，气急难忍，伴喘者，加炙麻黄、葶苈子、天竹子、桑皮等；鼻痒不适，涕多，喷嚏者，加苍耳子、白芷等。随证加减，临床疗效显著。

5 典型案例

患儿张某某，男，7岁。2016年11月4日初诊。家长诉患儿反复咳嗽1月余，不自觉揉眼睛，自服“头孢克洛颗粒、羚贝止咳糖浆”等药物未见明显好转，平素易感。刻下：患儿咳嗽时作，呈阵发性，遇冷空气及气候变换时加重，少痰，动则多汗，自觉鼻痒，无咽痛及发热恶寒，舌质淡红，脉细。中医诊断：咳嗽（肺虚邪恋证）；西医诊断：变应性咳嗽。治以益气固表，扶正祛邪。处方：炙黄芪15g，炒白术10g，防风6g，法半夏5g，款冬花 10g，射干 6g，桑皮 10g，地龙 10g，杏仁10g，五味子10g，辛夷10g，甘草3g，共7剂。每日1剂，水煎服。11月11日二诊：家长诉患儿咳嗽症状明显减轻，现饮食量少，大便稍干，多汗，予原方的基础上加用焦楂曲各10g、牛蒡子10g、瓜蒌仁10g，共14剂。11月25日三诊：患儿咳嗽消失，饮食尚可，大便正常，但仍然多汗，转以调和营卫，方选黄芪桂枝五物汤加减善后巩固。

按语：本案患儿系肺虚邪恋易感，疗当以扶正固本，恢复气机升降为要。方中炙黄芪味甘，健脾益肺、补气固表、兼以升提中气，为君药；白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，为臣药；两药合用使气旺表实，则汗不外泄，外邪亦难内侵。佐以防风走表而散风御邪；黄芪得防风，则固表而不留邪，防风得黄芪，则去邪而不伤正。方名玉屏风者，言其功用有似御风屏障，而又珍贵如玉之意；加用半夏降气化痰，杏仁宣肺止咳，款冬花化痰止咳，射干祛痰平喘，地龙、辛夷祛风脱敏通窍，五味子补气敛肺等；生甘草益气健脾调和诸药为使药。诸药合用，共凑益气固表，补肺化痰之功。本方通过提高患儿机体抵抗力，扶正固本，从而减少发病次数，缓解发作时症状，发挥了祛风止咳的作用。

6 结语

孙师就其多年治疗本病的临证经验，提出治疗小儿变应性咳嗽的要点包括：（1）根据患儿病史及临床特征做出明确诊断。（2）一般变应性咳嗽病程较长，咳嗽日久，每易耗伤肺气，气虚多汗更易感邪，故可加用五味子、乌梅等敛肺之品。（3）变应性咳嗽患儿常伴有鼻痒、喷嚏等过敏性鼻炎临床表现，可用辛夷、苍耳子等治疗此类伴随症状。（4）顽固性痉咳多为风邪夹痰，风痰交阻，肺失宣降使然，当加用钩藤、僵蚕、天竹子、代赭石、苏子等解痉镇咳。根据五行相生相克的原理，用培土生金法治疗小儿肺虚咳嗽，即用补脾益气的苍白术、茯苓等中草药，而达到补益小儿肺气的作用，更能体现孙师临证运用中医方法治疗本病的整体观念及辨证思想；孙师以玉屏风散为基础，根据不同临床表现进行加减，采用标本兼顾，预防为主的理念，强调辨证、辨病相结合，对症治标与辨证治本相结合，故治疗本病取效甚捷。

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