多囊卵巢综合征五脏论治浅析

汪兰兰卢燕

1.南京中医药大学第三临床医学院 南京 210046 2.江苏省中西医结合医院

多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是妇科常见的生殖内分泌代谢紊乱性疾病，常见于青春期及育龄期女性，主要临床特征为月经失调、不孕、多毛、痤疮及肥胖。中医古代文献无PCOS专属病名，根据其临床表现可归属于“经水后期”“闭经”“癥瘕”“不孕”范畴。现代临床辨证PCOS多从肝脾肾三脏入手，心肺多不言及，然《景岳全书·妇人规》提出“经本阴血，何脏无之”，并从五脏角度充分论治了“经不调”“经闭”“崩淋”“癥瘕”，非拘泥于单一脏腑，凸显了中医学以五脏为中心的整体观念[1]428-436。本文从五脏入手，多角度探讨PCOS的病机与治疗，充分延展中医药治疗PCOS的辨证思路。

1 从肺论治

肺通过气血津液与胞宫联系紧密，《景岳全书·妇人规》有云：“经血为水谷之精气。和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，源源而来……宣布于肺……在妇人上归为乳汁，下归于血海而为经脉。[1]429”由此可见，肺为气之主，肺气足营血生化有源，冲任盛则胞宫经血按时蓄溢。《素问》言：“肺者，相傅之官，治节出焉。”肺主治节，通过宣发肃降的作用推动调节血液运行，于女性而言，可使经血通畅而不阻滞于经脉、卵巢和胞宫。PCOS发病病机与经血亏虚及气机郁滞密切相关，因此，从肺论治PCOS，虽临床研究尚少，但有理论依据可循，值得临床进一步探索及应用。

1.1 宣肺行气，利湿化痰 肺主宣发和肃降，两者是相反相成的矛盾运动。在生理情况下相互依存和相互制约，在病理情况下，则又相互影响。肺的宣发肃降对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节的作用。再者“肺为水之上源”，如肺失宣降，营卫气机不调，水道不通，易形成痰浊水湿等病理产物，阻塞于冲任、皮毛、腠理、卵巢及皮下组织等部位发为PCOS。正如《妇科冰鉴》所云：“金气受邪，不能运化水精，留于胸中，津液悉凝为痰。[2]”因此从肺辨证治疗PCOS当以宣肺行气，利湿化痰为主，方可选用宣肺汤、青竹茹汤、天仙藤散、燥湿化痰方加减，使气机通畅，痰湿得化。中医认为“治上焦如羽，非轻不举”，可重用桑叶、桔壳、苏叶轻清之品宣通肺气，半夏、厚朴、生姜燥湿化痰，若痰湿郁而化热可予黄芩、桑白皮泄肺热燥痰湿。马曼华[3]实验研究发现调肾清肺法能改善PCOS大鼠形态，降低血清雄激素水平，促使卵巢排卵，因肺主皮毛，PCOS痤疮乃肺风粉刺，其临床研究发现敛金还珠饮能够影响雄激素的合成代谢，显著改善PCOS患者多毛痤疮症状。

1.2 补肺益气，生血活血 肺主气，朝百脉主治节，以辅佐心脏调节气血的运行，故有“气为血之帅”之说，肺气虚营血亏损，血海延时蓄溢甚或枯竭，导致经水后期、量少或经闭，肺气虚不能行血，气郁血滞，阻塞胞宫而致不孕，肺气虚不能摄血而成崩漏。月经失调、不孕、崩漏皆为PCOS常见临床表现。《妇人规》提出：“血脱者当益气，血滞者当调气，气主于肺。[1]429”故治疗PCOS当补肺益气，生血活血，方用补肺汤加减，药用人参、黄芪补肺益气生血为主，丹参、赤芍活血化瘀为辅，使经血充裕，卵巢能够排卵，PCOS得愈。

2 从心论治

心统诸经之血，其充在血脉，血脉盛经血足，胞脉者，属心而络于胞中，故血脉充盈与否与月经有直接关系。心主神志，《素问·玉机真藏论》曰：“惊则心无所依，神无所归。”《本草衍义》提出：“愁忧思虑则伤心，心伤则血逆竭，血逆竭，故神气先散，而月水先闭也。”[4]由此可见，情绪变化或环境刺激通过大脑皮质影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能，使心气不得下通，月水不来或经闭。心对于PCOS的影响主要表现在月经方面，妇科单从心论治PCOS较少见，笔者试从心论治，拓宽PCOS脏腑辨证范围。

2.1 益气养心，下通胞脉 胞脉者，属心而络于胞中，胞脉者系于肾，若心气虚弱，不得下通于肾与胞宫，则月事不来。选用生脉散、补心丹加减益气养心，常用药物有人参、沙参、党参、五味子及炙甘草。心气虚不能生血，加熟地、首乌生血养血，若心气不足推动血液运行乏力，加当归、丹参养血活血。心气充足，胞脉顺调，方得月事如常。

2.2 交通心肾，宁心安神 心藏神属火，肾藏精属水，《素问·六微旨土论》曰：“升已而降，降者为天；降已而升，升者为地。天气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。”所以理论上心火必须下降于肾，肾水必须上济于心，称“心肾相交”或“水火既济”。反之，若心火不能下降于肾而独亢，肾水不能上济于心而凝聚，则肾水不济，心火偏亢，扰动血室，同时灼伤阴液，胞脉失养，致月经失调或闭经。夏桂成[5]认为在治疗PCOS时欲补肾先宁心，心宁则肾自实，因而可选用交泰丸、六味地黄丸加减滋而潜之，交通心肾，使得心神安定，肾静经水复来。

3 从脾论治

脾主运化、统血，脾为生化之源，脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够的养料。正如李用粹《证治汇补》有言：“脾土旺而血自生。[6]”月经来潮，卵子生长发育，均有赖于脾生化之气血充养。脾主运化，上下升降之津液在乎脾土之健运。脾脏失职临床主要表现为PCOS之月经失调、不孕、崩漏、肥胖、多毛、卵巢多囊变，从脾论治PCOS，主要从气血、痰湿切入，针对不同的临床表征异征同治，达到治疗PCOS的目的。

3.1 补脾益气，养血调经 脾气虚弱，中焦化生气血乏源，冲任二脉亏虚，遂致月经渐少或延期，源断流竭终致闭经。李用粹在《证治汇补》中强调：“妇人女子，经闭不行……当补其脾胃，养其气血，气充血生，经自行矣。[6]”因此，可运用补脾益气、养血调经之法，使脾气得健，经血有源，如四君子汤、参苓白术散、归脾汤加减治疗。治疗过程中宜酌加丹参、赤芍、红花及桃仁等行血通经使经血资生有源，又补而不腻。

3.2 固本调冲，摄血止漏 脾气重伤，摄血失职，冲任不固，经血时下淋漓不尽而发为漏下。诚如古言“水惟畏土，土旺可以制水”，可选固本止崩汤止漏下之血。方中人参黄芪白术大补脾气，固本摄血，当归熟地滋阴养血活血，血生有源又补而不滞，炮姜暖脾土收摄止血，共奏摄血止漏之效。邱嘉菡等[7]通过临床研究发现固本止崩汤能够缩短凝血酶原时间而有效止血。故而对于PCOS之漏下，固本止崩汤值得在临床推广应用。

3.3 健脾助运，燥湿化痰 脾主运化，脾失健运，则痰湿之邪内生，冲任经脉受阻致月经延期渐至闭经，躯脂壅塞、痰涎壅滞而经期衍后或不行。同时痰湿走于肌肤、皮下脂肪形成肥胖多毛，若积聚于卵巢，可见卵巢体积增大，双侧多囊样变。脾虚所引起的PCOS痰证表现，属本虚标实之候，可健脾助运以治本，化痰燥湿以治标，选用健脾化痰方、参苓白术散合二陈汤加减。林寒梅等[8]收集了65例PCOS患者，口服健脾活血化痰方治疗3个月经周期后多毛、痤疮、BMI、性激素、瘦素等相关指标均较治疗前改善，因此可以说明健脾化痰燥湿法治疗PCOS临床疗效显著。

4 从肝论治

足厥阴肝经之脉，入毛过阴器，与胞宫关系紧密。肝主疏泄，疏通调畅脏腑经络之气机，气血调和，经络通利，则冲任胞宫的功能活动正常。肝藏血，肾藏精，精血互生，肝肾同源，肝气疏泄和肾气闭藏相互为用，能促进女子排卵行经，同时肝主藏血，为经血之源。由此可见，肝脏与女性的生殖机能和内分泌关系尤为密切，从肝论治PCOS对于其治疗具有非常重要的作用。

4.1 疏肝理气，化痰活血 气能运津血，亦能行津血，若肝失疏泄，气机郁结，则津血运行不畅，停积而为瘀血痰湿，结于卵巢冲任，临床表现为月经衍期、经闭、不孕及卵巢多囊改变，故而疏肝理气，化痰活血是治疗PCOS的常法。方可采用逍遥散、柴胡疏肝散化裁使肝气得疏，辅以川楝子、香附、当归、赤芍等行气活血使血癥痰湿得消。闫丽杰[9]予31例PCOS患者疏肝解郁饮，治疗总有效率达67.74%。因此，对于因肝失疏泄所致的PCOS，疏理肝气，化痰活血是治疗的根本。

4.2 解郁泻火，清肝泻热 肝郁化火，熏灼皮毛，使毛发浓密，皮肤粗糙，面部痤疮，多毛痤疮是PCOS高雄激素的临床表现。或肝经有火致血热妄行而为崩漏之患，或肝火炼液为痰，壅塞胞宫冲任使月事不调。治疗PCOS此类证型，解郁泻火、清肝泻热为第一要法，可选龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散为基础方，加苍附导痰汤、二陈汤化痰蠲饮。陶莉莉等[10]收集48例PCOS患者，25例口服龙胆泻肝汤治疗1个疗程后，生殖内分泌激素水平有效改善。可见解郁泻火，清肝泻热之法能够降低PCOS高雄激素水平，使多毛痤疮症状改善，同时通过调节促性腺素水平，使冲任通盛，月经如期而至，或泄肝火使血宁崩止。

4.3 滋阴养血，柔肝调冲 肝藏血，为经血之源，肝血不足，冲任血海亏虚，则发为月经后期或闭经，或阴虚炼液为痰，阻滞胞宫冲任，或为窠巢，出现月经不调、不孕。方用一贯煎、归芍甘麦汤加减，则肝体得滋，冲脉通盛，PCOS相关临床表现得以改善。

5 从肾论治

肾藏五脏六腑之精，精气盈满，疏泄有节，则生殖功能正常发挥，若肾精欠足，亦影响五脏取其营养。肾与心肝脾肺的关系，如《类经附翼》言：“心赖之，则君主以明；肺赖之，则治节以行；脾胃赖之，济仓廪之富；肝胆赖之，资谋虑之本。[11]”因此肾虚是PCOS病本之所在，与其余四脏关系最为紧密。从肾论治PCOS，不仅能改善子宫内膜容受性、促进卵巢排卵，增加受孕率，同时能使肾精化血充足，流溢冲任，则月经如期而至。

5.1 补肾固本，燮理阴阳 固冲任之本在肾，胞脉者系于肾，故肾气不足，不能推动卵泡发育成熟而致不孕，或冲任失于固摄，不能制约经血而为漏下，或不能推动冲任经血满溢，表现为月经后期或闭经。可选用固冲汤、通脉大生丸加减，补肾气促排卵或固冲止漏，使阳得阴生、阴得阳化，阴阳平衡则PCOS得治。

5.2 补肾填精，滋阴降火 女子以经血为本，经血属阴，肾阴不足，经血化生乏源，或阴虚内热，虚火灼液，肾中阴液耗损进一步加重，出现月经衍期、经闭、不孕、多毛痤疮等PCOS相关临床表现。方选知柏地黄丸、两地汤、左归丸、养精种玉汤补肾填精，滋阴降火，降低PCOS高雄激素及胰岛素抵抗。刘新敏等[12]研究30例高睾酮PCOS患者，予知柏地黄汤口服治疗3个月后，患者血清睾酮较治疗前明显降低，月经周期及痤疮明显改善，且46.7%出现双相体温，恢复自发排卵。以上论述表明通过补肾阴降虚火使经血源不流竭，故能改善PCOS月经周期、不孕及痤疮等症状。

5.3 温肾助阳，暖宫消癥 肾阳虚、命门火衰则胞宫失于温煦，胞宫虚寒不孕，或阳虚无力运血，瘀血痰湿阻滞为癥瘕，可选用右归丸、金匮肾气丸，兼血滞者加桃仁、红花、当归及卷柏等，兼痰湿加半夏、苍术、陈皮等，共奏温肾助阳，暖宫消癥之功。

6 结语

综上，PCOS发病病机是以五脏气、血、精、津失调为本，痰湿瘀血致病为标，随着社会压力陡增和饮食结构的不合理化，PCOS发病率明显上升，现已成为危害育龄期女性内分泌、生殖健康的主要疾病。目前中医临床认为PCOS病位在肝脾肾三脏，忽略了人体是一个有机整体，五脏联系紧密，因此笔者认为治疗PCOS时不可拘泥于单一脏腑，应从整体出发，统筹五脏，广发思路，综合考虑。故本文从五脏角度论治PCOS，完善PCOS脏腑辨证，丰富五脏理论，进一步深化对PCOS的理论认识，创新并发展PCOS的临床思路及治疗。

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