郭勇教授辨治肝癌经验探析

袁凯施 李冰谷建钟 马艳红 郭勇

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

郭勇，浙江省名中医，教授，博士生导师，浙江中医药大学第一附属医院肿瘤内科主任，国家重点学科中医肿瘤病学科带头人，浙江省重点学科中西医结合肿瘤学科带头人。从医35年，对肝癌的诊治有丰富的经验。笔者有幸随师临证学习，见证其治疗思想的显著临床疗效，故将所学所获总结如下。

1 中医的精准医学

2015年1月美国政府提出精准医学计划，自此精准医学的概念便迅速成为了学术界关注焦点。按照美国国立卫生研究院(NIH)的定义，精准医学是一种将个人基因、环境与生活习惯差异考虑在内的疾病预防与治疗的新方法[1]。而中医的因人、因地、因时制宜及同病异治、异病同治也同样体现了此种精准的医学思想。中医治疗肿瘤时，绝大多数肿瘤患者或多或少接受过现代医学治疗，郭教师认为中医药可与现代医学很好地配合发挥作用。同时，现代干预治疗，如手术，放、化疗，TACE，靶向药物等，均可通过不同的作用机制对患者身体产生不同的毒副反应，进而差异性地改变患者的证候特点。因此现代中医治疗肿瘤，绝不可抛开现代医学治疗的背景去实施，而应掌握及熟悉各种现代医学治疗手段价值及其毒副作用特点。同时随着现代诊断技术的进步，先进的检测技术拓展了中医传统四诊的内涵，理化指标己经延伸为微观的症，成为用药的靶点，而现代药理研究的一些成果也让药物的挑选更具针对性。以中医理论为指导，参照现代检查指标及现代药理研究的结果，使遣方用药针对性加强从而提高疗效。

1.1 外科手术对肝癌患者中医证候的影响 手术仍是原发性肝癌首选治疗手段，而外科手术从中医角度来看，属于一种外伤、金刃或劳损的范畴，金刃切割，经伤络损，耗散气血。故郭老师认为本病早期正气虽虚于内，仍以实证为主，而手术过后，其虚则显现。同时经络受金刀损伤后，易致机体气行不畅。本病病位在肝，与脾密切相关，故术后常以脾气虚、阴液亏、气机滞为其辨证特点，尤其当手术较大时，则伤津耗血更明显，此时患者阴虚证易表现突出。同时，手术中麻醉药物也直接地影响人体内气机畅达，导致气滞的发生，从而引起临床常见的胃肠气机不通畅，如纳差、腹胀等，而术后长期卧床，不能活动，更加重气滞的症状。

1.2 消融治疗对中医证候的影响 肝癌消融治疗是作为除外科手术之外的重要的根治性治疗手段，它作成肝癌的一线治疗手段之一，具有疗效肯定，可重复性好，创伤小等特点，但是仅为局部治疗，难以达到器官整体治疗的水平[2]。郭老师认为这种通过高温使局部肿瘤凝固坏死的治疗手段对于机体整体属于较弱的火热之邪。虽火热之邪日久易生风、耗气伤津，但因邪留时短、邪伤之位局限，故机体的气血运行仍可畅通于各经络通道，从而对患者整体的中医证型也不会产生很大的影响，所以，一般情况下中医遣方用药时常可不予特殊注意。

1.3 肝动脉栓塞术对中医证候的影响 另一项肝癌局部治疗手段是可作为中晚期肝癌最佳姑息治疗手段的肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization,TACE）。郭老师认为TACE对患者中医证型的影响首先是具有化疗特点，它属一种动脉介入化疗，而化疗药物有易伤脾胃的特点，因此，易导致脾胃虚弱，土不制水，引起湿浊停滞，所以术后经常发生化疗所导致的脾胃受损、湿浊内蕴的证候，如并发恶心、呕吐、呃逆、纳差等症状。同时由于TACE术栓塞了肝脏血管，即阻塞脉道，致血行不畅，而气随血行，故易血瘀气滞。有临床观察也发现[3]，TACE术后确实容易发生气滞血瘀证，临床表现为术后出现腹痛、发热等症状。故TACE术后以脾虚湿蕴证、气滞血瘀证或两者夹杂为证型特点，术后当重点针对此类易出现的证型进行预防或治疗用药。

1.4 放疗对中医证候的影响 第三种局部肝癌治疗手段则是放射治疗，目前，随着放疗技术发展，如三维适形放疗、四维放疗、放疗栓塞等技术的出现，放疗治疗肝癌已经从单纯的姑息性治疗向治愈性治疗手段演变了。肝癌放疗最常见的不良反应为射线损伤附近脏器如胃、十二指肠等及放射性肝损伤，中医学则将放疗认为是一种火热毒邪，郭老师认为“热毒”若灼伤中焦，中焦气机异常，气化不利，湿热内生，而现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等湿热蕴结证。“热毒”日久，则耗气伤阴，出现乏力、低热盗汗、口干等气阴两虚证候。

1.5 化疗对患者中医证候的影响 肝癌因其最初症状不明显，多数发现时已经处于中晚期，此时便需考虑选择全身药物治疗。随着临床实践经验不断积累，含奥沙利铂的一些化疗方案的疗效渐渐被证明，但是化疗药物易伤脾胃，郭老师及其研究团队的研究[4]中都证实了含奥沙利铂的化疗方案可伤及脾胃功能，使脾虚湿阻证增多尤为明显。究其原因，则为化疗药物易伤脾胃，脾失运化，津液输布失利，湿从中生，聚而成痰，发为脾虚湿蕴证，症见纳差、恶心呕吐、腹胀、腹泻等。

1.6 职业、饮食、生活环境等因素对肿瘤患者证候的影响 郭老师在临床上发现职业、饮食习惯、季节、生活环境、气候等因素对证候也有重要影响，不容忽视。如脑力劳动者较体力劳动者及无业、退休人员多见肝郁脾虚型；喜爱辛辣刺激或冷饮的患者气滞血瘀证候更容易出现，喜好肥甘厚腻的患者则痰湿证较明显；冬天喜好牛羊肉的患者则热证易见，夏季则容易出现暑湿证；而对于地域而言，南方人较北方人热证偏多，北方人则寒证偏多，另有“西北高燥，东南卑湿”[5]之说，临床上也不难发现东部湿证较多见，西部燥证较多见。另外还有各种因素影响着证型，在此不一一列举。

总之，在对肿瘤的辨证时，要综合考虑疾病类型，现代治疗手段及患者职业、饮食习惯、季节、生活环境、气候等各种因素对证型的影响，以求辨证的精确。

2 肝癌治疗的“四阶段”论

郭老师在30余年的临床实践中注意到，肿瘤从发生、发展、演变直至归宿是处在一个不同质的过程中的，存在围手术期、辅助治疗期、随访期和姑息治疗期的四个不同的阶段，据此提出了中医肿瘤的“四阶段”理论[6]。肝恶性肿瘤四阶段亦各有其证候特点，肝癌围手术期患者，因受手术、麻醉、心理创伤等因素的影响，造成肝癌围手术期有其特殊证候表现。术前，应该用扶正中药改善患者的一般情况，以利于手术顺利进行，如四君子、八珍汤等，再结合中医辨证加减，以提高手术切除效率。对于术后恢复期患者，因手术耗伤气血，影响气机，此时治疗上，应补气养血，调补肠胃，理其气机，助机体快速复原。而对于西药的肝癌术后辅助治疗缺乏高级别循证医学证据，同时肝癌随访期现代医学尚无明确有效的防复发治疗，所以此阶段和随访期的肝癌患者中医药治疗常扮有重要角色。此时，因患者体质差异，其证候情况也通常比较复杂，故正确、精准的辨体与辨证施治的结合在此期间就尤为重要，而在临床中观察到较常见证型为阴虚内热、气虚痰阻证。因此，治疗上可采用养阴清热，益气化痰或疏肝健脾为主要治法调节患者体质，最终目的为防止肿瘤的复发和转移。姑息治疗阶段，如果患者行姑息化疗，其治疗则根据化疗对中医证候影响的特点，治以补益受损之脾胃、为主，辅以降逆止呕及和胃化湿，以减轻化疗不良反应，使患者顺利完成化疗及助患者体质恢复。常用方药为四君子汤合二陈汤加减，方中加用木香、豆蔻仁、阳春砂仁行气化湿，醒脾开胃，炒米仁、炒山药、麦冬等益气养阴，健脾利水。若为放疗患者，则因其“热毒”特性，易耗气伤阴，故治当以益气养阴中药为基础，以求增效减毒的目的。而对于体力评分较差的姑息治疗期患者，考虑只能接受最佳支持治疗，当注重对脾胃的调理，补益气血之不足，治疗上以益气健脾、养阴疏肝为法，尽量改善患者体力，提高生活质量。

3 辨证与辨病的权重灵活变化

郭老师认为辨病论治也是治疗肝癌的一个重要手段，临床上经常以一些基础方药组成针对性治疗肝癌，并随病情加减，能得到良好疗效。常用药物有猫爪草、猫人参、仙鹤草、山慈菇、白花蛇舌草、郁金、八月札、沙参、麦冬等。对于肝癌早期，未计划行手术之前的患者，当加大辨病论治的权重，增加上述具有解毒散结作用、可针对性治疗肝癌的中药的应用，以达控制肿瘤生长的目的。围手术期则主要以辨证论治为主，如加强补益、理气，以使患者更好耐受手术及体质尽快从手术的损伤中恢复。肝癌术后，中医辅助治疗期或随访期，临床上已处于无瘤状态，此时预防复发转移是临床治疗目的，需以辨证为主，将患者体质调节最适合状态。在姑息治疗期，仅接受中药治疗者，若患者体质尚好，则又可增加上述药物中针对肝癌特点的疏肝健脾，解毒散结，养阴清热等中药配伍的应用，即以辨病为主导。若接受姑息性放、化疗的患者，当以辨证论治为主，助患者顺利完成放、化疗或增强其治疗敏感性，减少辨病常用中药的运用，以免加重对肝肾功能的损伤。

4 辨体施治

不同人群在相同环境下，肿瘤发生情况往往是不一样的，同时相同疾病范畴，相同证型患者的治疗结果却也常各异的结局，其原因在于患者体质的差别，体质的差异与疾病发生、转归及预后密切相关。体质属于证候形成的背景，体质与证候关系密切，在此理论下，王琦教授进一步提出了“辨体论治”[7],这是一种通过判断患者体质的类型，对患者不同体质“因人制宜”地进行中医干预的思想，在肝癌诊治方面，辨体论治思想同样适用。胡学军等[8]分析151例肝癌患者的体质，便发现气虚证、阳虚质和湿热质预后不佳。因此，在肝癌治疗过程中需要提高对其的重视。辨体论治特别是在对随访期患者治疗指导中意义重大，此时患者常无明显症状，甚至常出现无证可辨的情况，却处于随时有复发风险的状态，我们治疗主要目的当为调整体质的偏颇，使肿瘤复发、转移的基础丧失，如平素忧郁，遇事不舒者，常属气郁质，当注重疏肝理气；年迈体衰者，则扶正为主；喜食肥甘厚腻者，体胖而苔腻者，常属痰湿质，当注意化痰燥湿等等。

5 病例举隅

患者，刘某，女，67岁，慢性乙型肝炎病史10余年，自诉平素爱操心各类小事，常情绪较抑郁而寡欢，因“偶有两胁疼痛、肝区隐痛半月余”，于2013年9月至浙江省中医院就诊。来院时见B超提示：肝内实质性占位病变（大小约4.5*3.1cm）。实验室检查：AFP定量240μg·L-1。腹部CT+增强提示：肝右叶（近第一肝门部）低占位伴异常强化，病理穿刺：肝细胞型肝癌。结合影像学、实验室检查及患者基本情况，予行肝动脉化疗栓塞术（TACE），术后两周患者两胁时感胀满，纳食差，易疲乏，偶有便溏。舌淡，苔白腻，脉滑细，要求中医治疗。辨证：脾虚肝郁。予参苓白术散加减，方药组成：党参 20g，白术 15g，茯苓 15g，炙甘草 6g，山楂 15g，柴胡 6g，郁金 12g，八月札 12g，陈皮 6g，薏苡仁15g、阳春砂6g，白扁豆12g，山慈菇6g，白花蛇舌草、七叶一枝花各15g，六神曲12g。服药两周后，患者体力好转，纳食较前改善，肝功能等达到手术指针，TACE术后2月余再行部分肝左叶切除术。术后8周，患者无明显不适，稍有肢软乏力，纳欠佳，舌淡红，苔薄白，脉缓。辨证：脾气虚证。继续予以中药辨证调服，健脾理气为主，方药：党参15g，茯苓15g，白术12g，炙甘草 6g，郁金 12g，八月札 15g，淡竹叶 6g，白花蛇舌草15g，七叶一枝花15g，猫爪草、猫人参各30g。以此方为基础方，一直随证加减服用，其后定期复查AFP指标未见明显异常，至今未见复发征象。

按：患者确诊为肝癌，予行TACE术，根据术中所用的化疗药物易伤脾胃的特点及患者纳差、乏力、便溏等一系列脾虚症状，方中加入党参、茯苓、白术以健脾扶正，补益受损之脾胃，另加六神曲以加强健脾和胃的功效。同时，患者的情绪较抑郁的性格特点亦不容忽视，情志太过时久必成七情内伤，于体内产生邪气，再加得知病情及侵入性治疗对患者的影响，加重患者情志异常，根据患者两胁胀满或疼痛等症状，可知患者情志不畅，气机郁滞，故当调肝，肝疏泄得当则情志能畅，方中用柴胡、八月札、郁金，便是取其疏肝解郁之功用。同时患者病属肝积，处于外科手术干预之前体质尚好的阶段，考虑可适当应用解毒散结中药加强抗肿瘤治疗，故加入山慈菇、白花蛇舌草、七叶一枝花。另有山楂、陈皮既可健脾又能行气，而薏苡仁、白扁豆、阳春砂既可健脾又可防范土不制水的发生。二诊，患者处于随访期，考虑患者为此阶段常见的气虚证，且以脾气虚为主，脾虚则水谷运化不利，故可见纳食欠佳，同时脾为后天之本，气血生化之源，故患者脾虚，气血不能上荣于舌及被充分鼓动于脉道，故见舌淡脉缓。方药则再加入四君子汤以益气健脾，由于肝癌总体预后差，复发风险高，此时患者属于中医防止转移复发的靶人群（获益人群），故加入辨病用药的治疗思路，如白花蛇舌草、七叶一枝花、猫爪草、猫人参等具有解毒散结的中药，同时还加入郁金、八月札以调畅气机，针对患者长期的气郁质的体质辨体用药，最后淡竹叶，利水清热，可防止脾土不能制水及气郁化火等病机出现。

6 结语

目前外科手术为早期原发性肝癌根治性手段中的首选，或者当病灶≤3cm时，消融治疗也可作为一种根治手段起到与其相似的疗效[9]。然而目前为止对肝癌治疗总体效果仍不让人满意，因而在肿瘤综合治疗的时代，充分发挥中医药优势显得十分必要。郭老师根据传统病因学理论认为本病既有脏腑气血亏虚，加之六淫邪毒、七情内伤、饮食失宜或外伤等病因，造成肝郁、气滞、血瘀的病机，再与外来毒邪或内生病理产物交互胶结，日久积聚成块。并且在国内较早提出将现代医学治疗的影响作为肿瘤的一种特殊病因，它影响着疾病证候的发生、发展，如手术易耗散气血，化疗易伤脾胃、易致湿邪内蕴，放疗易致湿热内蕴、日久易耗气伤阴等等。而其在肝癌治疗中尤重病机，重视顾护脾胃，调理气机，以通为本。同时将饮食、环境、地域、季节等状不同因素均纳入辨证过程中，以求对疾病辨证准确。强调辨证与辨病结合及不同情况下各自权重灵活变化，个体体质影响预后治疗，并结合其首创的肿瘤“四阶段”理论，目的是使中医药与现代治疗手段充分配合，最终让肝癌患者得到最好治疗效果。

[1]Precision Medicine Initiative Cohort Program[EB/OL].[2016-05-09].http://www.nih.gov/precision-medicine-initiativecohort-program.

[2]陆伟.整合医学理念对肝癌临床诊治的启示[J].中华消化杂志,2013,33(10)：658-660.

[3] 章毅.原发性肝癌TACE术相关并发症与处理[J].中国医药指南,2008,6(21):87-88.

[4]屠德敬,赵海燕,谷建钟,等.75例大肠癌患者化疗前后中医证候变化临床研究[J].中华中医药学刊,2009,27(8):1678-1680.

[5]李时珍.本草纲目[M].北京：人民卫生出版社，1957：98.

[6]郭勇.中医肿瘤的“四阶段”概念探讨[J].中华中医药学刊,2009,27(2):247-248.

[7]王济,王琦.中医体质研究与转化医学的应用[J].中华中医药杂志,2012,27(12):3156-3158.

[8]胡学军,龙顺钦,杨小兵,等.原发性肝癌的中医体质调查分析[J].时珍国医国药,2010,21(4):995-997.

[9]黄乾荣,张玲.原发性肝癌治疗研究新进展[J].实用医学杂志,2016,32(14):2275-2278.