食管癌术后肠内营养的风险分析与预防

邵燕， 孟莉， 庆程

食管癌患者术前多有进食困难，故术前营养状态较差[1]。加之手术创伤大、术后禁食时间长，严重影响机体代谢[2]。术后有效安全的营养支持可纠正负氮平衡，减少患者术后输液量，促进肠蠕动，提供营养物支持，有利于吻合口愈合[3-4]。我们对食管癌患者术后实施肠内营养护理，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2017年1月至12月，江苏省肿瘤医院胸外科收治食管癌患者419例，男236例，女183例，年龄41～83岁。417例行食管癌根治术，2例行结肠代食管术。患者术后均实施肠内营养，368例放置鼻胃管， 51例放置空肠营养装置。

1.2 材料

肠内营养管选用复尔凯胃管24H(荷兰Nutricia公司)和空肠营养装置(德国Freka公司)两种。复尔凯胃管24H于手术晨插置于胃内，术中将鼻肠营养管送至十二指肠降部或空肠上段，胃管留置于胃内，用于术后减压，十二指肠营养管用于输注营养液。对不耐受经胃营养、有反流和误吸高风险的重症患者选择空肠营养，术中行空肠造口后置入空肠营养装置。

营养液有3种，一种是纽迪希亚制药(无锡)有限公司的肠内营养混悬液(TP-MCT))500 ml，另两种分别是华润医药集团有限公司的肠内营养乳剂(TPF-T) 200 ml和肠内营养乳剂(TPF-D) 500 ml，其中肠内营养乳剂(TPF-D) 专用于糖尿病患者。

2 护理与结果

2.1 管道护理

应防止滑脱、移动、扭曲，防止因牵拉等意外因素而脱落，影响术后肠内营养输入。我们采用2种固定方法：①直条分叉固定法，分叉的两边分别固定胃管和营养管；②蝶翼型固定法，同时固定营养管和胃管，胶布固定于两侧耳朵上。固定胶布每2天更换1次，胶布潮湿时立即更换。记号笔做好记号，每次输注营养液时，观察营养管长度和位置。管道标识应清楚明显，当肠内营养与静脉输液同时进行时，除悬挂明显标识以示区别外，还使用两个输液架将两者分开放置，选用肠内营养专用蓝色泵管。

2.2 肠内营养的给予方法

患者采取半卧位，床头抬高30°～45°。术后第2天，予生理氯化钠溶液250 ml灌注，灌注速度控制在30～50 ml/h，温度37～38 ℃，观察患者反应，无腹胀、腹泻、腹痛等胃肠道不适症状，可于术后第3天灌注肠内营养液。灌注前用温开水40 ml脉冲法冲洗管道，使用加热器持续加热营养液泵管，温度37～38℃。将营养液匀速灌入胃肠道内，灌注速度控制在30～60 ml/h。避免冷刺激肠蠕动，引起腹痛、腹泻等胃肠道反应。如出现胃肠道不适，可减慢营养液灌注速度，适应后，灌注速度每日递增20 ml/h，最大灌注速度不超过125 ml/h。

2.3 心理护理

和医生一起向患者及家属详细讲解肠内营养灌注的流程及可能出现的问题，并组织同病房病友进行交流，增强患者的信心。及时处理和回答患者提出的各种问题，增加患者安全感。

2.4 拔管时间

鼻胃管和鼻肠管一般在停止营养液灌注，出院前由医生拔除。空肠造口管在停止营养液灌注后1个月拔除。护士应解释原因和宣教注意事项及护理方法，教会患者妥善固定营养管及检查方法，告知其若出现营养管滑脱及造口处有渗液等情况时及时就诊。

2.5 肠内营养并发症及护理对策

2.5.1 误吸 吸入性肺炎是肠内营养最严重的并发症。胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹或需要鼻胃引流患者是高风险患者。我科曾出现1例肠内营养引起误吸，表现为突发性呼吸困难、咳嗽、心率加快，立即予床边摄片，胸部X线可见斑片状阴影。予端坐位，并鼓励患者吐出口中异物，予吸痰等处理后痊愈。

2.5.2 堵管 常见原因是喂养管内径小，营养液黏稠和粉碎不全的药片黏附于管腔内或是药物膳食不相容造成混合液凝固等。我们对于堵管的预防采用以下措施：每2～4小时用20～50 ml温开水冲管；采用专用营养液和管泵输注；给药时，碾碎溶解后注入，然后再用温开水冲管。对于已发生堵管者采用以下措施：温开水冲、吸、挤、捏营养管，交替进行；压力冲洗，负压抽吸；37 ℃、2%碳酸氢钠注入导管中，反复抽吸；导丝疏通。

2.5.3 代谢性并发症 血糖升高及水、电解质紊乱是常见并发症。针对糖尿病患者选用专用肠内营养液。本组9例患者在肠内营养期间血糖偏高。加强血糖监测，并根据血糖变化，调节肠内营养量和速度，必要时加用降血糖药物控制血糖。

2.5.4 口咽部溃疡 肠内营养患者一般不由口进食，唾液分泌较少。指导患者常规刷牙漱口，多用温水漱口。已发生口腔溃疡患者，予银尔通漱口。

2.6 结果

本文419例食管癌术后患者，均早期实施肠内营养，通过以上方法和周到护理后，肠功能恢复快，术后营养状况得到改善。42例出现轻度腹泻，8例出现腹胀，予加热营养液、减少营养液量、减慢输注速度等处理后症状消失；2例出现重度腹泻，予暂停营养液输入，给予止泻药物注入后缓解。

3 讨论

消化道手术后患者小肠蠕动和消化吸收功能一般在12 h内可恢复，大肠功能在3～5 d内恢复，这就使早期肠内营养成为可能[5-7]。早期肠内营养可促进肠蠕动恢复[8]；促进患者早期下床活动，有效预防肠粘连及深静脉血栓形成；有助于减少肺部感染等并发症；避免因大量补液引起的输液反应[9]；避免长期禁食而引起的胃肠黏膜萎缩[10]；有利于补充微量元素；相较于肠外营养，费用更低。本文资料表明，在细致护理下，食管癌术后早期实施肠内营养是安全可行的。