后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路肿瘤效果观察

童占表， 严明

上尿路肾盂输尿管恶性肿瘤主要为移行上皮细胞癌，少数为移行细胞乳头状癌、鳞状上皮癌及腺癌。上尿路恶性肿瘤具有多灶性、侵袭性强、易复发、易向高级别发展特点，发病率约占所有尿路上皮细胞肿瘤的5%[1]。 外科根治性切除是主要治疗手段，采用单一腹部长切口或腰部及下腹部两切口，手术切除范围包括患侧肾、输尿管全长以及输尿管口周围1～2 cm 膀胱黏膜袖口切除[2]。自1991年Clayman 首次完成腹腔镜肾输尿管切除术后，腹腔镜技术治疗上尿路肿瘤逐渐被接受并使用。我们对上尿路恶性肿瘤行患侧输尿管口电切镜环切，回缩后再采用后腹腔镜进行肾、输尿管分离，从而以腰部单切口形式完成根治手术，效果显著。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2011年11月至2014年11月于青海红十字医院手术治疗的上尿路恶性肿瘤患者。纳入标准：经CT尿路造影、泌尿系统B超、尿路MRI成像及尿脱落细胞学检查确诊为上尿路恶性肿瘤；单侧患病；肿瘤侵犯输尿管或肾盂。排除标准：有淋巴结转移；有术前化疗史；有腔静脉、肾静脉癌栓；T3N0M0；泌尿系统严重外伤史或手术史；病历资料缺失或回访期失访。共85例入组，采用后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗45例设为观察组，常规开放手术治疗40例患者设为对照组。观察组男25例，女20例；年龄(65.45±4.34)岁；其中肾盂癌29例(左侧16例，右侧13例)，上段输尿管癌16例(左侧7例，右侧9例)；国际抗癌联盟TNM分期(第八版)：T1N0M018例、T2N0M027例。对照组男23例，女17例；年龄(66.12±4.87)岁；其中肾盂癌26例(左侧14例，右侧12例)，上段输尿管癌14例(左侧7例，右侧7例)；国际抗癌联盟TNM分期(第八版)：T1N0M015例、T2N0M025。两组患者年龄、性别、肿瘤部位、癌症分期差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组采用经尿道电切处理输尿管末端。取截石位，行气管插管全身麻醉，常规消毒铺巾，膀胱镜辅助下观察膀胱各壁有无肿瘤以及两侧输尿管口流尿情况，如观察到膀胱肿瘤，则行电切膀胱肿瘤，输尿管导管自患侧输尿管口置入，换电切镜后通过输尿管导管引导，于输尿管口0.5 cm处采用钩状电极进行环形切除，直至膀胱外脂肪，输尿管导管拔除后严格止血，留置三腔气囊导尿管。后取健侧卧位，采用“四孔法”经后腹腔常规路径，找到输尿管，于病变部位水平以下采用钛夹夹闭，随后切除患肾。连接两孔启逐层切开皮肤与组织，肌层行钝性分离，徒手行输尿管分离，取出完整标本。留置2根腹膜后引流管道。术后进行手术标本完整度检查，以有无电灼结痂判断否完整切除输尿管。

对照组行常规开放手术。术前准备与观察组一致，留置导尿后采用健侧卧位。切口选择患侧腰部第11或第12肋切口，逐层分离组织后向前推开腹膜，肾周筋膜外采用钝性与锐性分离结合游离肾脏，以内侧、外侧、上极、下极顺序行肾脏游离，游离至肾蒂显露，注意将患侧肾上腺保留，对肾动静脉进行结扎后将肾蒂切断。游离上段输尿管并尽可能向下游离。后行平卧位，采用下腹部斜切口，游离下段输尿管，自输尿管口2 cm半径进行膀胱黏膜环形切除，将肾及输尿管标本完整取出，关闭膀胱后常规引流，关闭切口并行抗感染治疗。

1.3 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间、拔除引流管时间以及引流量；采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评价疼痛程度，即于白纸上做1条10 cm线段，0表示无疼痛，患者根据疼痛程度做标记记录疼痛程度，评价术后1 h、12 h、24 h、48 h疼痛情况；随访3年并记录两组患者局部复发率、远处转移率、生存率、无瘤生存率以及病死率。

2 结果

2.1 观察组和对照组术中及术后一般指标比较 观察组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)，两组拔除引流管时间、引流量差异无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 术中及术后指标观察组和对照组的比较

表2 手术后VAS评分观察组和对照组的比较

表3 观察组和对照组远期疗效比较[例(%)]

2.2 观察组和对照组手术前后VAS评分比较 观察组术后1 h、12 h、24 h 的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，术后48 h，两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3 观察组和对照组远期疗效比较 两组3年局部复发率、远处转移率、生存率、无瘤生存率以及病死率相比，差异无统计学意义(均P>0.05)，见表3。

3 讨论

上尿路恶性肿瘤近年来发病率有上升趋势，其原因可能与发病者增多或诊断技术提高有关。其病因尚未明确，认为可能与病毒感染、代谢异常、化学物质有关[3]。上尿路恶性肿瘤诊断难度大、预后差，一直是泌尿外科的难题[4]。由于上尿路恶性肿瘤有多灶性及同侧易复发性[5-6]，因此，只行肾脏根治性切除术或部分输尿管切除术的上尿路恶性肿瘤复发可达30%～75%[7]。传统开放手术需要做下腹部及腰部两处切口，下腹部切口主要做膀胱袖状切除及输尿管下段切除，腰部切口对肾及输尿管中上段进行切除。手术创伤大，愈合时间长，且手术瘢痕影响美观。后腹腔镜联合经尿道电切镜行肾输尿管切除并膀胱袖状切除术，手术切口小，术中操作空间充足，视野清晰、器械操作精细、术中出血少，止血彻底[8]。对腹腔脏器尤其是胃肠道刺激小，术后切口愈合良好，患者机体恢复快[9]。本组手术时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间、住院时间均低于对照组(P<0.05)。术后24 h疼痛亦轻于对照组(P<0.05)。与王海涛等[10]研究结果一致。

上尿路恶性肿瘤复发、转移等问题是泌尿外科医师关注的重点。Yakoubi 等[11]研究表明，上尿路肿瘤患者预后仅与肿瘤分级、分期有关，与手术方式无关。Kim等[12]研究表明，肿瘤分期、多发是上尿路肿瘤术后膀胱复发危险因素。Radhakrishnan等[13]回顾分析了79例行后腹腔镜上尿路肿瘤根治术患者及27例行开放手术患者资料，认为膀胱癌病史是术后膀胱癌复发的主要危险因素，并得出肿瘤膀胱复发与术式无关的结论。本研究中，观察组和对照组3年局部复发率、远处转移率、生存率、无瘤生存率以及病死率相比，差异无统计学意义(均P>0.05)。

综上所述，后腹腔镜联合经尿道电切镜治疗上尿路移行细胞癌既能达到微创治疗目的，又能完整切除肿瘤，且不增加膀胱肿瘤复发率；手术安全有效，符合肿瘤根治外科学原则，值得临床应用。