针刺四关穴治疗帕金森病剂末现象的临床观察

林铎 赖新生 庄子齐 杨楠

1.广州中医药大学针灸康复临床医学院 广州 510000 2.广州中医药大学第一临床医学3.广州中医药大学附属中山医院

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是中老年人群中常见的神经系统退行性疾病，通常认为与黑质致密部多巴胺能神经元丢失和路易小体形成相关，临床上主要表现为动作迟缓、肌强直、静止性震颤等[1]268。左旋多巴是目前治疗PD最有效的药物，但长期应用容易出现症状波动、异动症等并发症。剂末现象（Wearing-off，WO）则为其中最为常见、最早出现的运动并发症之一。剂末现象一般定义为规律用药≥3次/天，每次服用有效剂量的左旋多巴，可缓解PD症状时间＜4h[2]。临床上常用剂末现象9项问卷（WOQ-9）进行筛查[3-4]。剂末现象目前机制尚不明确，严重影响患者生活质量，提高了致残率。笔者在临床中观察了60例存在PD剂末现象的患者，发现针刺四关穴可有效缓解剂末现象的发生，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2016年5月至2017年5月于广州中医药大学第一附属医院针灸科及广州中医药大学附属中山医院康复科就诊的存在PD剂末现象的60例患者，并按随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30例。治疗组30例患者中，男12例，女 18例，年龄 47～82岁，平均年龄 63.4±4.3岁，病程2～12年，平均病程5.3±2.6年，治疗前统一帕金森病评定量表（unified Parkinson’s disease rating scale，UPDRS）评分为 52.80±7.52分。对照组 30例患者中，男10例，女20例，年龄47～82岁，平均年龄 61.6±5.8 岁，病程 2～12 年，平均病程 4.7±2.3 年，治疗前统一帕金森病评定量表（UPDRS）评分为50.14±8.40分。两组患者性别、年龄、病程、治疗前UPDRS评分等一般资料间差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合《中国帕金森病的诊断标准(2016 版)》[1]271中帕金森病诊断标准；（2） 年龄 40～90岁，左旋多巴制剂持续使用≥6个月且有效；（3）现规律用药≥3次/天，每次服用有效剂量的左旋多巴，可缓解PD症状时间＜4h；（4）符合WOQ-9量表中至少1项阳性；（5）患者本人知情同意并签署同意书。

1.3 排除标准 （1）帕金森综合征或帕金森叠加征；（2）曾接受过DBS或脑深部损毁术；（3）患其他严重疾病；（4）不能配合或不耐受针刺治疗者；（5）不能配合完成疗程，依从性差。

1.4 治疗方法 两组患者均按照《中国帕金森病治疗指南》[5]予以抗帕金森基础治疗。治疗组患者在抗帕金森治疗的基础上予以针刺双侧太冲、合谷穴，取穴标准参照中华人民共和国国家标准《经穴部位》[6]，常规消毒后，快速进针1.0～1.2寸，得气后行泻法，留针30min，每日1次，4周为1个疗程。

1.5 观察指标 治疗前后均采用UPDRS量表[7]及WOQ-9量表[3-4]对两组患者病情进行评估，并进行统计学数据分析，得出结论。UPDRS量表包括UPDRSⅠ（精神、行为和情绪）、UPDRS Ⅱ（日常行为）、UPDRSⅢ（运动功能）和UPDRSⅣ（治疗并发症）4部分。符合WOQ-9量表中至少1项阳性者，记为WOQ（+），不符合者记为 WOQ（-）。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计量资料采用t检验；计数资料采用卡方检验和秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义，P＞0.05则为差异无统计学意义。

2 结果与分析

2.1 治疗组患者治疗前后UPDRS评分比较 根据UPDRS评分，治疗组患者治疗后在精神、行为和情绪、日常行为、运动功能、治疗并发症及总分方面得分，均较治疗前有显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 治疗组患者治疗前后UPDRS评分比较（±s）

表1 治疗组患者治疗前后UPDRS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

UPDRSⅠ UPDRSⅡ UPDRSⅢ UPDRSⅣ 总分治疗前治疗后7.63±1.38 5.28±1.20*12.24±4.62 9.76±3.35*21.61±6.29 16.29±6.94*11.32±2.77 7.46±3.15*52.80±7.52 38.79±6.81*

2.2 对照组患者治疗前后UPDRS评分比较 根据UPDRS评分，治疗组患者治疗后在日常行为、运动功能及总分方面得分，均较治疗前有显著下降（P＜0.05），而精神、行为和情绪及运动并发症方面得分则未见明显下降。见表2。

表2 对照组患者治疗前后UPDRS评分比较（±s）

表2 对照组患者治疗前后UPDRS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

UPDRSⅠ UPDRSⅡ UPDRSⅢ UPDRSⅣ 总分治疗前治疗后6.82±2.16 5.94±1.61 11.81±5.04 9.37±2.81*21.24±7.53 17.63±5.42*10.27±1.83 9.34±2.74 50.14±8.40 42.28±4.77*

2.3 治疗后两组患者UPDRS评分比较 根据UPDRS评分，治疗后治疗组患者在治疗并发症及总分方面得分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而精神、行为和情绪、日常行为及运动功能方面，两组患者得分无统计学差异。见表3。

表3 治疗后两组患者UPDRS评分比较（±s）

表3 治疗后两组患者UPDRS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P＜0.05。

UPDRSⅠ UPDRSⅡ UPDRSⅢ UPDRSⅣ 总分治疗前治疗后5.28±1.20 5.94±1.61 9.76±3.35 9.37±2.81 16.29±6.94 17.63±5.42 7.46±3.15 9.34±2.74*38.79±6.81 42.28±4.77*

2.4 治疗后两组患者WOQ（+）比较 治疗后两组患者WOQ（+）发生率均出现不同程度的下降，治疗组WOQ（+）者为 12例，发生率 40%，对照组 WOQ（+）者为21例，发生率70%，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

帕金森病病因尚未明确，发病机制复杂，随着左旋多巴的问世，帕金森病得到了一定程度的控制。但是左旋多巴的使用也与帕金森病运动并发症的发生密切相关，如剂末现象、开-关现象、异动症等。剂末现象则是帕金森病运动并发症中最为常见，且较早发生的一种。其出现严重影响了患者生活质量，是临床治疗的一大难点[8-10]。近年来，多项研究发现WO危险因素包括女性、低起病年龄、高UPDRS评分、高H-Y分级、高LD使用剂量、早LD起始治疗时间等等，其中单位体质量左旋多巴剂量是WO独立危险因素。低剂量使用左旋多巴、多次给药、使用左旋多巴长效制剂、联用多巴胺受体激动剂、金刚烷胺、COMT抑制剂、MAOB抑制剂等方法，可以在一定程度上减少WO的发生，但仍然不可避免部分患者在疾病中晚期仍然出现了WO[11-15]。

帕金森病属中医“颤证”范畴。明代王肯堂在《杂病证治准绳·诸风门·颤振》记载：“颤，摇也；振，动也。筋脉约束不住而莫能任持，风之象也……此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。”[16]帕金森病多为本虚标实，以肝肾阴精亏虚为本，风火痰瘀之邪为标[17]。《黄帝内经·素问》“年四十而阴气自半也”“诸风掉眩，皆属于肝”“诸暴强直，皆属于风”。患者阴气渐衰，肝肾渐虚，筋脉失养，则见手足颤动；肝主疏泄，肝失所养，气机失调，津液不能正常输布则为痰，血行不畅则为瘀，郁久则化火生风。剂末现象的发生则为风动之极，不能内敛，常规药物治疗难以控制，当以调畅气机为宜，使风有所出，风静则树止。《针灸大成》“四关者，太冲、合谷也”，太冲、合谷分别为手阳明大肠经和足厥阴肝经的原穴，为脏腑原气经过、留止的部位。《灵枢·九针十二原第一》“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏，五脏有疾当取之十二原”。手阳明大肠经为多气多血之经，合谷在上，善调气机；足厥阴肝经为少气多血之经，太冲在下，主血调气。两穴合用，阴阳相合，互根互用，气血双调，既可养肝血以养经脉，又可解肝郁以息肝风，对帕金森病本身及剂末现象的发生均有治疗作用。

本研究发现，两组患者治疗后UPDRS评分均较治疗前呈现不同程度下降。治疗后两组患者间UPDRS评分对比可见UPDRSⅣ（治疗并发症）及总分方面差异有统计学意义，且治疗组优于对照组，但在UPDRSⅠ（精神）、UPDRSⅡ（行为和情绪）及 UPDRSⅢ（日常行为及运动功能）三部分两组间则无统计学差异。究其原因，可能与本次研究干预措施仅采用针刺四关穴相关。四关穴为原穴，善调气机，平息肝风，但对于养血柔筋，填补肝肾之本方面仍需配合其他穴位，才能发挥更佳疗效。因此治疗组在治疗并发症方面评分显著低于对照组，且治疗后WO发生率显著下降，而精神、行为和情绪、日常行为及运动功能方面则未显现出优势。

综上表明，针刺四关穴能够降低帕金森病剂末现象的发生，改善帕金森患者症状。其生理病理学机制尚不明确，值得进一步研究探讨。

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