以肺栓塞为首发症状的侵袭性纤维瘤病围手术期诊治一例

陈金湖， 叶青， 黄峰

侵袭性纤维瘤病(aggressive fibromatosis，AF)又称硬纤维瘤、韧带样型纤维瘤病，是一种以局部侵袭性生长为特征的成纤维细胞源性低度恶性肿瘤。根据解剖部位分为腹外型、腹壁型和腹内型，其中腹内型尤为少见，其首发症状主要为无症状的腹腔肿块或器官压迫症状[1]。肺栓塞是其常见合并症，也是导致患者死亡的主要原因之一，但以肺栓塞为首发的侵袭性纤维瘤病鲜有报道。我院2017年2月14日收治1例以肺栓塞为首发症状的肠系膜侵袭性纤维瘤病，现将诊治过程报道如下。

1 临床资料

患者男，36岁，2017年1月14日因“反复出现活动后气喘半个月”就诊于当地医院，心脏彩超提示重度肺动脉高压，肺动脉CT血管成像(CTA)提示双侧肺动脉多发栓塞。住院期间查腹部彩超提示上腹部实性占位，增强CT示右中上腹15.6 cm×14.2 cm×11.3 cm软组织密度影，考虑间叶源性肿瘤，胃肠道间质瘤可能。诊断为“肺动脉栓塞、右上腹占位性病变”，予低分子肝素、华法林序贯抗凝治疗。抗凝治疗4周后复查肺动脉CTA提示原肺动脉血栓已吸收，转入我院胃肠肿瘤外科进一步治疗。入院后查心电图、肺功能、心脏彩超、双下肢血管彩超均未见明显异常，腹部CTA显示腹腔肿块倾向为肠系膜上动脉分支供血。心内科会诊意见：①患者原肺栓塞已吸收，心肺功能尚可，有手术指征，但不能排除再次肺栓塞的风险；②术前5 d停用华法林，使用低分子肝素抗凝，术前国际标准化比值(INR)<1.5，术前24 h停用低分子肝素；③术后继续使用低分子肝素抗凝5～7 d，后使用华法林口服桥接，INR为2～3；④术后继续抗凝3个月以上。会诊后予停用华法林，改用达肝素钠5 000 IU，每12小时 1次抗凝治疗，术前24 h停用达肝素钠，复查INR 为1.12。同年2月21日在全麻下行“腹腔肿物联合横结肠切除术”。术中探查：中上腹腔被一巨大肿物占据，肿物来源于横结肠系膜，大小18.0 cm×10.0 cm×8.0 cm，质中，包膜完整，大网膜内可及一结节，大小1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，予切除活检，送术中冰冻。冰冻病理结果：考虑间质瘤，确诊待石蜡病理；(大网膜结节)淋巴结2个，呈慢性炎症。术后石蜡病理结果：梭形细胞软组织肿瘤，结合免疫组化，符合侵袭性纤维瘤病，侵犯肠管黏膜下层，肠管两切端未见肿瘤。IHC：CD117(-)，CD34(-)，Dog-1(-)，S-100灶性(+)，SMA部分(+)，Desmin(-)，Ki-67 2%(+)，SDHB(+)，h-caldesmon(+)，calponin部分(+)，WT1(-)，β-catenin核(+)。术后48 h予达肝素钠5 000 IU每天1次抗凝治疗，并逐步过渡到达肝素钠5 000 IU每12 小时1次，术后10 d开始华法林抗凝并定期监测INR，达肝素钠更改为5 000 IU每天1次，术后13 d停用达肝素钠。患者术后恢复良好出院。出院后心内科门诊随诊，定期监测凝血功能，调整华法林剂量，INR控制在2～2.5。于5月18日停用华法林，总抗凝时间4个月，随访未见静脉血栓复发征象，定期复查腹部增强CT，未见肿瘤残留及复发征象。截至2018年2月6日，患者一般情况良好，正常工作生活。

2 讨论

腹内型侵袭性纤维瘤病主要发生于肠系膜和盆腔，肠系膜侵袭性纤维瘤病与家族性腺瘤性息肉病、Gardner综合征有相关性，首发症状多数为无症状腹腔肿块，部分患者可出现腹痛、消化道出血症状，极少数因肠穿孔导致急腹症表现[1]。影像学检查缺乏特异性，术前诊断较困难。本例为“肺栓塞”住院期间影像学检查发现腹腔肿块，考虑间叶源性肿瘤，CTA提示肿块倾向为肠系膜上动脉分支供血，临床诊断首先考虑胃肠道间质瘤。目前诊疗共识对可完整切除的间质瘤不建议行术前活检，穿刺活检可能引起肿瘤破溃、出血，增加肿瘤播散的危险性[2]。本例术前影像学评估为可完整切除，故未行术前活检，直接行手术切除。术中冰冻病理亦考虑间质瘤，最后通过免疫组化进行鉴别，CD117(-)、Dog-1(-)排除间质瘤，β-catenin核(+)明确诊断为侵袭性纤维瘤病。

侵袭性纤维瘤病以局部侵袭性生长为特征，生长缓慢，不会发生淋巴结或远处转移，自然病程中可能出现生长停滞甚至自发消退的现象，故目前侵袭性纤维瘤病治疗策略包括手术切除和随访观察[2]。NCCN指南推荐侵袭性纤维瘤病随访观察的适应证是无临床症状且肿瘤所在位置因肿瘤增大后仍不会引起器官功能障碍，对于有临床症状或肿瘤增大后可引起器官功能障碍的可切除病例首选手术切除[3]。因肠系膜侵袭性纤维瘤病增大后可引起肠梗阻等消化道症状，治疗策略更倾向以手术为主，因此对于可切除病例建议直接行根治性手术切除。

以肺栓塞为首发症状的腹内型侵袭性纤维瘤病仅见Palladino等[4]报道1例，该患者接受抗凝+溶栓治疗，后进行手术切除肿瘤，术后第1天死于急性心肌梗死。本例围手术期通过多学科协作，肿瘤及肺栓塞均得到临床治愈。治疗中我们结合NCCN、ESMO、ACCP、ASCO四大肿瘤相关静脉血栓栓塞症指南[5-8]对患者行围手术期处理。目前四大指南对于肿瘤相关性肺栓塞的初始抗凝和慢性抗凝期均推荐首选低分子肝素抗凝，华法林主要用于不适合使用低分子肝素者。华法林作为口服制剂，使用更加经济便利，而且低分子肝素与华法林相比降低了静脉血栓栓塞的复发风险，但并未降低死亡率，故目前华法林在临床上仍应用广泛。使用华法林抗凝者围手术期需采用低分子肝素过渡治疗，NCCN指南对此进行了详细的说明。本病例为腹腔内手术，存在高出血风险，华法林的停用时间为术前5～7 d，在3个月内出现肺栓塞均属于高度血栓栓塞事件风险，我们采用低分子肝素抗凝(达肝素钠5 000 IU 每12小时1次)，术前48 h调整为预防剂量(达肝素钠 5 000 IU 每天1次)，术前24 h停用。术后预防剂量低分子肝素开始时间为术后24 h，如果耐受预防剂量，可以在术后72 h重启治疗剂量低分子肝素。一旦恢复正常饮食，重新开始维持量的华法林，但开始时间不早于术后48～72 h。对于已治愈肿瘤预防血栓复发的抗凝持续时间目前尚无相关推荐。本例为根治性手术后，疗效已达到治愈状态，参照急性肺栓塞处理接受至少3个月的抗凝治疗，是否应延续抗凝时间有待进一步研究。

参考文献：

[1] 李海燕， 钟海烽， 张大伟， 等. 肠系膜侵袭性纤维瘤病11例临床分析[J].中华胃肠外科杂志，2017，20(9)：1067-1068.

[2] Penel N， Le CA， Bonvalot S， et al. Surgical versus non-surgical approach in primary desmoid-type fibromatosis patients： A nationwide prospective cohort from the French Sarcoma Group[J]. Eur J Cancer， 2017，83：125-131.

[3] Kluck LA， Go RS， Yennurajalingam S. Letter to the editor： chicken noodle soup (capsule) for the soul?[J]. J Natl Compr Canc Netw， 2018，16(2)：108-109.

[4] Palladino E， Nsenda J， Siboni R， et al. A giant mesenteric desmoid tumor revealed by acute pulmonary embolism due to compression of the inferior vena cava[J]. Am J Case Rep， 2014，15：374-377.

[5] National comprehensive Cancer Network.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®).Cancer-Associated Venous Thromboembolic Disease.Version 1.2017.https：//www.nccn.org/.

[7] Kearon C， Akl EA， Ornelas J， et al. Antithrombotic therapy for VTE disease： CHEST guideline and expert panel report[J]. Chest， 2016，149(2)：315-352.

[8] Lyman GH， Bohlke K， Khorana AA， et al. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer： american society of clinical oncology clinical practice guideline update 2014[J]. J Clin Oncol， 2015，33(6)：654-656.