下肢长骨转移癌病理性骨折的外科治疗进展

张永帅， 商冠宁

有10%骨转移癌患者会发生病理性骨折，以下肢长骨最常见[1-2]。一旦下肢长骨出现病理性骨折，患者的生存期明显缩短，生活质量显著下降，同时手术难度和治疗成本大幅上升，因此，骨科医生必须综合考虑下肢长骨病理性骨折的风险和患者预期生存时间，继而选择最为优化的治疗措施[3]。

1 流行病学及特点

骨转移癌的发病人群集中在中老年，男性发病率是女性的3倍，以乳腺癌、肺癌、肾癌、甲状腺癌和前列腺癌转移而来多见，占骨转移肿瘤来源的90%以上。男性骨转移癌中原发肿瘤第一位是肺癌，女性为乳腺癌[4]。脊柱是骨转移癌最易发生的部位，其次是骨盆。肢体长骨转移癌发生率虽低，但容易发生病理性骨折，尤其是下肢[5]。78%老年人病理性骨折由转移癌所致，发病部位前3位依次为股骨、椎体、肱骨，其中50%以上发生在股骨[6]。骨转移癌的生存期主要与原发肿瘤类型有关，其 5年生存率，甲状腺癌为40%，乳腺癌为20%，肺癌最差<5%[7]。

2 临床诊断

对于轻微外力所致的骨折或者患者有恶性肿瘤病史，则应高度怀疑病理性骨折。对于明确的病理性骨折应把肿瘤转移作为第一排查原因。其中原发病灶的查找及诊断是重点，这对患者能否采用手术治疗、手术方式以及术后治疗方案有着决定性的影响。首先是影像学检查，ECT检查主要是用作骨转移癌的筛查以及判断是否有多发转移。X线检查是临床上最常见的一种检查，价格低廉容易被患者所接受，并具有一定的特异性。CT较X线更加详尽地显示肿瘤侵犯骨质情况。MRI检查最显著的特点是不仅可以全方位的评估肿瘤及周围骨、软组织、血管的情况，并且可为术前治疗计划提供较为详尽的参考。PET-CT敏感性及特异性较高，近年来应用率逐渐增加，缺点是费用昂贵。实验室检查包括血沉、血钙、碱性磷酸酶、肿瘤特异性抗原等，除了PSA和AFP具有指导意义外，其他结果缺乏特异性，仅作为广泛初筛提示有转移癌的可能。Mehrotra等[8]提出，组织活检病理学检查诊断骨转移癌，但由于创伤较大，且存在转移风险，临床使用较少。

3 手术治疗

3.1 术前评估

目前评估患者生存期最常用的是荷兰评分系统，该评分系统根据远期生活质量评估(KPS)、原发灶是否是乳腺癌、肺癌、前列腺癌和是否累及内脏来预测生存期。若患者一般状况良好，评估生存期超过2个月，即可进行外科治疗[9]。对于已明确诊断的骨转移癌但尚未发生病理性骨折的患者，需进行骨折风险评估。Mirels[10]提出一个用于评估长骨转移癌发生病理性骨折风险的Mirels评分系统，临床应用较广。有研究将骨折高风险骨转移癌患者提前行预防性内固定治疗，结果显示患者预后明显好于骨折发生后再进行手术治疗的患者[11]。

3.2 手术方法

手术治疗主要包括骨折或濒临骨折处的肿瘤切除、骨缺损填充及生物力学重建三部分。

3.2.1 肿瘤切除 常用方法有肿瘤囊内刮除、瘤段骨切除。对于转移病灶很小或者濒临骨折的骨转移癌患者可采用囊内刮除，单纯囊内刮除由于肿瘤清除不彻底，很容易在短期内复发。有学者通过研究发现，肿瘤囊内刮除配合原位微波灭活技术，可有效降低骨转移癌的复发率[12-13]。瘤段骨切除从疗效分析来看优于囊内刮除[14]，对于病灶较大或骨质破坏严重者需行瘤段骨切除。外科切除范围遵循骨肿瘤手术原则进行，以减少局部复发率。截肢并不能解决下肢骨转移癌病理性骨折患者原发肿瘤的问题，且患者生存质量在术后并未得到提高，因此截肢术仅用于其他内固定治疗失效而又无法再行内固定治疗等情况。

3.2.2 骨缺损填充 骨缺损填充的材料主要有骨水泥、同种异体骨。当骨缺损较小或者预计患者生存期较短时，可选择骨水泥填充。骨水泥的热效应不仅能杀死周围肿瘤细胞，其周围感觉神经也会失去传导作用，从而产生有效的镇痛效果[15]。San等[16]通过相关研究显示，使用骨水泥后其周围肿瘤细胞几乎全部死亡。孙平等[17]应用骨水泥重塑瘤段切除术后骨缺损也获得了很好疗效。同种异体骨不仅可以填充骨缺损，还能为肌肉等组织提供牢固的附着点[18]，但大段同种异体骨的短缺，植入后愈合时间长、感染及异体骨再骨折等问题限制了同种异体骨的应用。

3.2.3 生物力学重建 股骨颈部位的骨转移癌病理性骨折，因骨折造成股骨头周围血供破坏，肿瘤组织侵蚀骨折端骨质，即使移位较小，也难愈合，一般选择人工髋关节假体置换。关节部位破坏较轻的可以选择标准人工髋关节假体，破坏较重的可以选择个体化定制的人工髋关节假体。根据影像学提示髋臼是否累及选择半髋或者全髋关节置换。人工关节假体的优点在于切除肿瘤的同时能有效地覆盖骨缺损，患者术后早期即可进行功能锻炼，避免长时间卧床[19]。关节假体置换较其他内固定术后并发症低，人工假体亦存在不可忽视的缺点，排异反应、假体脱位等，骨水泥松动可伴发感染及疼痛，感染对于人工关节假体置换患者是灾难性的，保肢率极低，绝大多数需行截肢术[20]。

股骨粗隆间转移癌病理性骨折的传统治疗方法是加压滑动鹅头钉联合骨水泥内固定，但该方法股骨远端病理性骨折的风险较大，目前已较少使用。髓内针固定能有预防股骨远端骨折，对于小粗隆或小粗隆下粗隆间病理性骨折，且骨质无明显破坏时，可选用Calcar假体，该假体可恢复肢体长度和稳定关节。大粗隆骨折，伴骨质破坏较重时，可选择股骨上端假体。由于骨转移癌病理性骨折患者生存期较短，人工假体推荐骨水泥型假体，完全可在生存期内提供满足生理需要的固定。

股骨粗隆下转移癌病理性骨折的常用内固定方式包括髓内针以及股骨近端假体两种。骨折部位肿瘤骨质破坏较轻，骨质条件良好时一般采用髓内针固定，适当联合骨水泥以增强其稳定性。骨折部位肿瘤破坏骨质严重，或者其他内固定方式失败时需应用股骨近端假体。股骨近端假体优点在于切除肿瘤的同时能有效地重建骨缺损，不必考虑因切除范围过大骨缺损无法填充的问题，对于远端的病变或者潜在骨折区域也可以通过长柄达到有效的跨越固定。

对于股骨干部位的转移癌病理性骨折首选髓内固定[20]。髓内固定属于中心型固定，其应力分布均匀，较钢板固定更为可靠，另外髓内固定术中保留了骨折周围血运，软组织破坏较轻，术后恢复时间短。有学者报道，逆行置入髓内针术中出血更少，<100 ml[21]。若股骨干病灶范围大，建议行瘤段骨切除，配合带锁髓内针固定重建，如果远端有潜在骨强度降低区域，可行开窗刮除转移病灶，填充骨水泥，以降低其骨折发生的概率。节段型骨干假体手术具有操作简单，早期并发症发生率低，允许早期负重，疼痛缓解明显等优点。髓外固定的锁定钢板对股骨干部位骨折治疗有一定疗效[22-23]，但其主要应用于骨折高风险患者的预防性手术上。

股骨髁部位的转移癌病理性骨折若病灶较小骨质破坏程度较轻，可选择病灶刮除、髁钢板配合骨水泥固定[24]。如果股骨髁及股骨干均有骨折或潜在可能发生的骨折，可以应用倒打髓内针加骨水泥重建[25-26]。若肿瘤破坏膝关节面较重，则需行人工膝关节假体置换[27]。

对于胫骨近端的转移癌病理性骨折，若肿瘤破坏膝关节周围软组织及骨质严重，应行肿瘤切除后人工膝关节假体置换术[28]。针对胫骨近端转移癌病理性骨折患者一般采用钢板固定[29]。胫骨中段病理性骨折患者一般应用髓内钉固定[30]。位于胫骨远端的病理性骨折，临床上并不常见，根据患者个体情况可采用钢板或者髓内针固定。对于胫骨病理性骨折并伴有多处病变的患者，优先选择髓内钉固定，可作用于胫骨全长，相较钢板固定更稳定[31]。

4 结语

外科手术治疗在减轻下肢长骨转移癌病理性骨折引起的疼痛、重建患肢功能、改善生存质量方面起到重要作用。将骨折高风险患者提前行预防性内固定治疗，其预后远优于骨折发生后再进行手术治疗的患者。骨转移癌病理性骨折发生后手术治疗相对预防性内固定治疗，其手术难度和手术风险均明显升高，术后并发症发生率也较高[32]，因此预防性手术治疗濒临骨折患者很关键。骨转移癌病理性骨折采取何种手术方式需要根据患者原发病、预计生存期、骨折部位、身体状况等多方面进行综合评估决定。

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