贾建华治疗结直肠癌术后患者经验

韩晋涛 贾建华

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.湖州市中心医院 3.湖州市中医院

贾建华主任中医师系全国第五批老中医药专家学术经验指导老师、浙江中医药大学博士研究生导师，临床从事中西医结合诊治恶性肿瘤工作四十余年，治疗结直肠癌经验丰富，对改善结直肠癌术后患者症状、提高生存质量、减少肿瘤复发有着独到的见解。笔者曾经有幸跟随贾师学习，受益匪浅，现将贾师治疗结直肠癌术后患者的经验总结如下。

1 对结直肠癌病因病机的认识

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，其发病率位于恶性肿瘤的第5位，患者数约占成年恶性肿瘤患者的5%。近年来，我国结直肠癌的发病率和病死率亦处于上升趋势，估计每年直肠癌的新发病例不少于10万[1]。目前针对结直肠癌的治疗以手术、化疗为主，但在改善患者生存质量、减轻毒副作用等方面，仍有不足。而中医中药治疗对于改善患者症状、提升患者生存质量、缓解毒副作用有着显著的功效[2]。

结直肠癌在中医病名可归属于“肠积”“积聚”“癥瘕”“肠覃”“肠风”“脏毒”“下痢”。《灵枢·水胀》云：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，……肉乃生。其始也，大如鸡卵，稍以益大，至其成也，如怀子之状，久者离岁，按之则坚，推之则移。”这些描述颇似结直肠癌腹内结块的表现。《诸病源候论》记述：“癥者，由寒温失节，致脏腑之气虚弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长，块叚盘牢不移动者，是癥也。言其形状，可征验也。”[3]这些文献的记载说明，该病基本病机在于正气内虚，又与气滞、血瘀、痰结、湿聚、热毒等诸邪相互纠结，日久积滞，成有形之肿块。该病病机总属本虚标实，多因患者脾肾两虚，加之过食肥甘厚味，辛辣醇酒损伤脾胃，脾失健运，正气亏虚，气滞血瘀，或水湿运化失调，聚而成痰，而痰饮内生，发于大肠而成肠积、癥瘕。该病初起时，多显邪盛而正气不衰之征，发病日久，则肿瘤耗伤人体气血津液，故示邪愈盛而正愈衰，因此在疾病诊疗过程中，扶正贯穿始终，适时祛邪[4]。

贾师认为大肠主津，参与水液的代谢，而结直肠癌术后患者，因手术使结直肠的解剖形态发生改变，大肠的燥化作用受到影响，影响水液的代谢，使水液停聚，更易产生痰饮、瘀血等病理产物。而化疗等结直肠癌术后常用的治疗手段，会进一步伤津耗气损血，从而加重痰饮、瘀血诸症；而痰饮、瘀血日久，郁而化热，与癌毒相勾结，使病程愈发缠绵，加速疾病的发展，增加癌症复发与转移的风险。因此，在结直肠癌术后患者的治疗中，主要采取补益脾肾、化痰祛瘀、清热解毒的治疗方法。

2 结直肠癌的治则及治法

结直肠癌病总属正虚邪实、邪盛正衰的一类疾病，治疗总则是扶正祛邪、攻补皆施。贾师认为，结直肠癌术后的治疗应当结合患者体质、手术与放化疗情况、病灶的具体分期，采取灵活有效的治疗方案，并随着病情的发展，适时调整治法。因此结直肠癌术后患者正气虚衰，应重在补脾益肾、补益气血；又要注重化痰祛瘀，减轻痰饮、瘀血等病理产物对于机体的伤害，巩固补脾益肾的扶正功效。同时又要根据病情的变化，适时进行清热解毒治疗，降低结直肠癌复发与转移的风险。

2.1 补脾益肾 结直肠癌多为脾肾两虚之证，加之手术治疗，使脾肾愈衰。李东垣[5]在《脾胃论·脾胃胜衰论》中曰：“百病皆由脾胃衰而生也。”脾乃后天之本，气血生化之源，脾虚则气血生化不足，脏腑经络失养，正气虚衰而不能对抗诸邪。又脾主运化，脾失健运则水液停滞，聚而成痰。肾主水，肾气虚衰，则津液输布失司，进一步加聚痰饮的发生。因此，补脾益肾作为结直肠癌病术后治疗的基本原则，贯彻整个疾病治疗过程。

贾师常用党参、黄芪、白术、薏苡仁、仙灵脾、山药、女贞子、茯苓等药健脾益肾、扶助正气。如气血两虚者，加用当归、白芍、熟地等补血之品，气血双补；若血虚尤甚者，可再加用阿胶等血肉有情之品，正如叶天士[6]所言：“草木药饵，总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养。”如下利清谷、腰酸膝冷者，可加用补骨脂、肉豆蔻、五味子温补脾肾、涩肠止泻。

2.2 化痰祛瘀 结直肠癌的邪毒常有瘀血、痰饮、热毒之分，其中又以瘀血、痰饮为最。而结直肠癌术后，患者脾脏愈虚，脾气虚衰，则血不行，瘀血内生。如《血证论·吐血》所云：“气为血之帅，血随之而行；血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”[7]脾失健运，水液运化失常，使痰饮之邪更不易祛除，甚至令痰饮之邪更加壮大。痰饮为有形之邪，流注经脉或是脏腑，阻滞气机，妨碍血行，使瘀血进一步加重。瘀血、痰饮两者相互搏结，使疾病更加难以治疗。

贾师认为瘀血、痰饮两者为结直肠癌病中极其重要的致病因素，更是结直肠癌术后常见的病理变化，故化痰祛瘀也是结直肠癌术后治疗中常用的治法。贾师常用丹参、桃仁、牛膝、郁金、苏木等活血化瘀；半夏、瓜蒌、浙贝母等燥湿化痰，并同用茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻等利水渗湿，以达到祛除痰饮之邪的目的。如患者血瘀尤盛，可用水蛭、土鳖虫等破血祛瘀；如腹痛明显者，可加香附、郁金行气活血止痛。

2.3 清热解毒 结直肠癌病患，本脾肾两虚、痰瘀互结，邪盛而正衰。加之结直肠术后，使脾肾愈衰，瘀血、痰饮日久，郁而化热，与癌毒相勾结，易伤津耗气，迫血枉行；证见便中带血，里急后重，或大便干稀不调，肛门灼热，烦热口渴口苦，舌红或暗，苔黄腻，脉滑数。贾师认为对于结直肠癌患者，行清热解毒治疗不但能减轻患者症状，提升生存质量，更能预防癌症的复发和转移，为结直肠癌治疗过程中重要的治疗措施。清热解毒常用南方红豆杉、白花蛇舌草、猫人参、猫爪草、土茯苓、藤梨根、半边莲等药，更可加用地龙、蜈蚣、蟾皮、蜂房等虫类药攻伐癌毒。有研究表明虫类药物对于癌细胞有着一定的抑制作用[8]。大便脓血黏液，泻下臭秽，为热毒炽盛之像，可加白头翁、败酱草、马齿笕以清热解毒、散血消肿；如肌肤甲错，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，为瘀血热毒内盛之征，可用牡丹皮、赤芍、白茅根、侧柏叶、槐花凉血泻火解毒。

3 验案举隅

患者杜某，女，44岁。初诊日期：2016年6月1日。因“大便形状变细、便中带血1个月”于2015年2月行肠镜检查，肠镜病理示：直肠癌。遂行手术治疗，术后病理示：（直肠）结肠高-中分化腺癌，部分为黏液腺癌，侵及肌层，标本两侧切缘阴性，周围淋巴结未见转移。免疫组化：表皮生长因子（epidermal growth fac－tor receptor，EGFR）阴性、错配修复蛋白 1基因（mutl homolog 1 gene，MLH1）阳性、人类 MutS同源蛋白 2（human MutS homologue 2，MSH2）阳性、人类 MutS同源蛋白 6（human MutS homologue 6，MSH6）阳性、错配修复基因PMS2（mismatch repair endonuclease PMS2，PMS2）阳性。行“紫杉醇 300mg D1-5，顺铂140mg D1-5，氟尿嘧啶1.3g D1-5”方案化疗6个周期。患者诉乏力、畏寒、四肢冰冷、大便日解4～6次、便软不成形，舌淡、苔白腻、脉细。有慢性胃炎病史20余年。中医诊断为“癥瘕”，辨证属脾肾阳虚。治以健脾益肾、补血壮阳。方拟肉桂5g，阿胶9g，干姜3g，南方红豆杉6g，淫羊藿、土茯苓各20g，丹参、楤木各15g，炒白芍、干蟾皮、麦冬、淡萸肉、姜半夏、黄芪各10g，炒白术、山药、薏苡仁各30g，共7剂。水煎服，一日一剂，分两次服用。

2016年6月8日二诊，服上方后，患者诉大便成形，日解2次，乏力与畏寒症状亦较前缓解，仍有腹胀和不消化感。上方去黄芪、肉桂、干姜，加茯苓15g，化橘红、天冬、当归、焦神曲、苍术各10g，共14剂。水煎服，一日一剂，分两次服用。

2016年6月22日三诊，服上方后自觉症状缓解，但仍有四肢冰冷感，上方去姜半夏，加肉桂5g、干姜2g，共14剂。水煎服，一日一剂，分两次服用。症状明显缓解，后门诊坚持口服中药治疗至今，随症加减，病情稳定。

按：贾师认为患者禀赋不足，体质偏于阳虚，加之手术与化疗损伤气血，使脾肾愈衰，气血不行，则痰瘀自生，故治疗过程中应当以白术、薏苡仁、淡萸肉、山药、麦冬补益脾肾；肉桂、干姜、淫羊藿温肾壮阳；阿胶、白芍、黄芪补益气血；姜半夏燥痰化湿；丹参、楤木活血化瘀；南方红豆杉、土茯苓、干蟾皮清热解毒抗癌。二诊时患者自觉腹胀，考虑到患者素有脾胃病，故去温肾壮阳益气的肉桂、干姜、黄芪，加茯苓、化橘红、天冬、当归、焦神曲、苍术化湿健脾养血。三诊患者无明显腹胀症状，但仍觉四肢冰冷，此为肾阳虚衰之症，故去姜半夏，予肉桂引火归元，干姜温阳驱寒。

4 结语

随着现代医学的进步，近年来结直肠癌有着较好的临床治愈率，经手术与放化疗，患者5年生存率在48%以上[9]，而中医药治疗亦有其独到的功效。贾师根据四十余年的恶性肿瘤诊疗经验，认为结直肠癌的治疗应当结合结直肠癌患者的个人体质、手术与放化疗情况，采取更加灵活和有针对性的治疗方案。具体而言就是以扶正祛邪为治则，以健脾益肾、化痰祛瘀、清热解毒为治法，改善患者症状，预防癌症的复发与转移，缓解毒副作用，提升患者生存质量。贾师治疗结直肠癌术后患者疗效显著，值得临床推广。