庞德湘教授治疗大肠癌化疗不良反应经验总结

庞淼 徐凯 庞德湘

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第三医院 3.浙江中医药大学附属第二医院

大肠癌的发生与生活习惯、饮食方式有着密切的关系，随着经济发展、生活方式的改变，该病的发病率呈明显上升趋势，目前已经成为临床发病率最高的恶性肿瘤之一。手术、放化疗是现在治疗大肠癌的重要手段，但手术、放化疗对患者正气的严重损害以及治疗相关的不良反应越来越引起临床的重视。大肠癌相当于古医籍中“肠风”“脏毒”“癥瘕”“肠覃”“下痢”“锁肛痔”的范畴，中医药在减少大肠癌术后并发症，恢复元气，加快机体恢复以及降低复发转移等方面的作用已经得到了临床医生的肯定[1]。庞德湘教授在中西医结合治疗大肠癌方面有着深厚造诣，尤其是对大肠癌化疗不良反应的中医治疗经验丰富、见解独到。庞师认为大肠癌的基本病机是湿热毒邪蕴结大肠，气血瘀滞不畅[2]，大肠癌属本虚标实之病，以正气亏虚为本，湿热之邪、饮食偏嗜及癌毒共同作用为标[3]。本文总结了庞师中医治疗大肠癌化疗不良反应的经验，现详述如下。

1 大肠癌化疗不良反应的中医治疗

大肠癌的现代医学治疗，化疗仍是最主要的内科治疗手段，虽然靶向治疗药物已经普及，但多数分子靶向治疗药物仍然需要配合化疗使用。化疗的不良反应主要有恶心呕吐、纳差腹泻、骨髓抑制、肝功能损害等，庞师认为大肠癌化疗不良反应对患者生活质量和后续治疗造成了不利影响，西医治疗往往以对症治疗为主，效果因人而异，而中医治疗具有独特的优势。庞师认为大肠癌患者多有脾胃虚弱，化疗攻伐之下脾胃益损，因此大肠癌化疗不良反应多以脾胃亏虚为本，加之邪毒残留、外邪乘虚而入等因素为标，故中医治疗以辨证运用中医经方为主，时方为佐，重视脾胃，扶正为主，随症加减，主要通过中药减轻化疗不良反应、增加饮食、提高生活质量、提升免疫等，实现减毒增效的目的，使患者能平稳度过艰难的化疗阶段，提高化疗耐受性，增加疗效，现以化疗主要不良反应为切入点，具体阐述庞师的临床经验。

1.1 恶心呕吐 化疗相关恶心呕吐(chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV)是最常见的化疗不良反应之一，化疗药物通过肠腔直接作用于肠道黏膜，或通过血液循环作用于肠嗜铬细胞，释放5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT），5-HT 与特异性受体结合后激活化学感受器触发区，从而促使更多神经递质释放，作用于呕吐中枢，通过调整食管、膈肌及腹肌的运动，增加唾液腺分泌，导致呕吐。另一方面，P物质能与速激肽-1（neurokinin，NK-1）受体结合，激发呕吐反应[4]。此外，形成呕吐反射的还包括多巴胺、乙酰胆碱、组胺等其他神经递质[5]。近年来，随着药物的开发，特别是5-HT3受体拮抗剂和NK-1受体拮抗剂的应用，CINV的西医治疗取得了一定的突破[6-7]。研究结果显示，进行中度和高度致吐风险化疗的患者中，80%以上的患者急性CINV得到理想控制，近70%的患者呕吐可完全缓解，但对恶心的控制并不理想，其缓解率仅40%左右[8]。庞师认为中医药在治疗化疗期间恶心呕吐方面有独特的优势，治法以降逆止呕、理气和胃、健脾化痰为主，强调辨证论治，灵活运用经方。恶心反胃频频、呕吐涎沫，辨证考虑胃气虚弱、痰浊内阻为主的患者，可考虑使用旋复代赭汤为主方；呕吐呃逆、烦躁易惊、头晕目眩，辨证考虑胃失和降、痰热内扰的患者，可考虑使用黄连温胆汤为主方；若呕吐严重、食不得下，可加用小半夏汤。

1.2 纳差 大肠癌患者化疗期间常常食欲减退、胃纳差，庞师临床运用中药治疗化疗期间纳差患者取得较好的疗效。庞师认为此类患者多因脾胃虚弱兼以湿浊内停导致水谷不化、食纳不佳，治疗应重在健脾化湿，需仔细辨识脾虚和湿阻之间的轻重，表现身重疼痛、纳差胸闷、苔白不渴为主者，考虑湿重，可予三仁汤等祛湿为主；表现脘腹胀满、不思饮食、口腻无味为主者，考虑为脾虚较甚，可予陈平汤（二陈汤合平胃散）、六君子汤等健脾为主；如脾虚和湿阻皆重者，可予祛湿为主方和健脾为主方并用。

1.3 腹泻 化疗相关性腹泻（chemotherapy induced diarrhea，CID）是化疗常见的副作用，不仅直接影响患者的健康，而且也可能影响化疗进程，如不及时控制，可能给患者的生活质量和治疗结果带来负面影响[9]。肿瘤患者患病日久，久病伤气，加之化疗药物损伤人体正气，致使脾气受损，气血生化乏源，周身难以充养，从而导致虚证发生[10]。大肠癌患者不论手术与否，大肠的传化糟粕功能大都较差，CID发生率较其他恶性肿瘤化疗患者高，而且大肠癌常用化疗药物伊立替康、雷替曲塞等本身也可能导致强烈腹泻。临床上对CID的治疗主要应用谷氨酰胺、硫糖铝、洛哌丁胺、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子等药物，但是疗效并不理想[11]。庞师认为大肠癌患者化疗阶段发生腹泻应从脾肾两脏入手进行诊治，初起腹泻时多为脾气亏虚，随着化疗攻伐日重，损伤脾阳，累及肾阳，腹泻强烈而顽固，中药治疗应及早介入。未损及脾肾之阳时以健脾渗湿为主法进行治疗，可以使用参苓白术散，佐以升麻、赤石脂等收涩之品；当出现腹泻日久不愈、腰酸肢冷、腹痛喜温等脾肾阳虚之征时，需使用温补脾肾之品，如四神丸，并可加强涩肠止泻的力度。化疗阶段患者正气虚弱，易感外邪，症见腹泻伴发热、胸脘烦热、口干作渴，符合《伤寒论》中协热下利之证，可予葛根芩连汤为主方治疗。庞师在治疗中强调，在辨证论治选定主法主方后，也应根据患者病情，个体化运用收涩之品，可收到画龙点睛之效。有里急后重、便下不爽、舌苔黄腻、脉滑数等湿热之象者，可酌加白头翁、黄连、黄柏等清热燥湿之品；有肛门脱垂、小腹坠胀等清阳不升者，可加用葛根、升麻等升提收敛之品；有下痢不止、便脓血、色黯不鲜等虚寒下利者，可加用赤石脂；腹泻迁延反复、便下清稀者，可加用诃子收涩止泻。

1.4 骨髓抑制 骨髓抑制是化疗期间最常见的不良反应，由于目前化疗提倡尽量足量的原则，故骨髓抑制发生率很高，约80%患者在肿瘤放化疗过程中均会出现不同程度骨髓抑制。近年来，无论是西医还是中医，对骨髓抑制的机制研究及治疗都取得了显著的进展，但应用粒细胞集落刺激因子或血液制品等治疗价格昂贵，患者难以承受，且有一定不良反应。中医并无骨髓抑制的记载，大多数学者将其归为“虚劳”“血虚”等证的范畴，认为放射线、化疗药物等属热毒之邪，可耗气伤阴、损伤气血[12]。庞师认为大肠癌患者化疗阶段出现骨髓抑制，需以补虚为主，尤以补益脾肾两脏为主，并重视气血，治疗时主要采用健脾益肾、气血双补之法。在具体运用中，需仔细辨证，辨识脾虚和肾虚，以及气虚和血虚之侧重。庞师认为化疗阶段骨髓抑制时补虚并非堆砌补虚药物，因化疗阶段大肠癌患者脾胃多虚弱，过补反损脾胃，故应力求简洁，不可过用滋腻之品，提倡采用经方，如四君子汤、六君子汤、四物汤、八珍汤、六味地黄丸等，补虚同时酌加理气之品。

1.5 发热 在大肠癌化疗阶段的患者发热时有发生，庞师认为此阶段患者发热需首先区分内伤发热和外感发热，内伤发热者，多表现为身热自汗、喜喝热饮、气短乏力、舌淡、脉虚大无力，采用甘温除大热之法，方用补中益气汤为主。外感发热多见风热、风寒、暑湿等外邪侵袭人体，风热者见发热、头痛口渴、咳嗽咽痛、舌尖红、苔薄白或薄黄、脉浮数，方用银翘散等辛凉解表剂；风寒者见恶寒发热、头身疼痛、无汗咳喘、舌苔薄白、脉浮紧，方用桂枝汤、九味羌活汤等辛温解表剂；暑湿者见恶寒发热、头重头痛、无汗胸闷、四肢倦怠、舌苔白腻，方用香薷散加减。内伤发热患者正气亏虚，易感外邪而转变内伤兼外感，此时应采用人参败毒散、加减葳蕤汤等扶正祛邪并重之方剂。

1.6 肝功能损害 多种大肠癌常用化疗药物均会造成肝功能损害，庞师认为化疗药物造成的肝功能损害，患者临床表现多见腹胀、纳减、便溏、情志抑郁不舒、舌苔薄、脉细弦，需从肝郁脾虚角度论治，多采用逍遥散为主方，并加用利胆、祛湿、退黄、养肝之品，如茵陈、垂盆草、紫金牛、郁金等，治疗大肠癌化疗阶段肝功能损害患者，取得良好的效果。

2 验案举隅

2.1 验案一 李某，男，55岁，2012年5月30日初诊。直肠癌术后1个月余，化疗后1周，腹泻4天。1个月前行直肠癌根治术（Miles术，左下腹乙状结肠造瘘），1周前完成第1个周期化疗，4天前出现腹泻，每天解稀溏便5～6次，遇冷腹泻益重，下腹不适，大便不爽，舌苔薄腻，脉缓弱。中医诊断为大肠癌，辨证为脾气亏虚、湿热内蕴，法当健脾和胃、清利湿热。方用参苓白术散加减，方药：生晒参9g，白术12g，茯苓15g，陈皮 10g，制半夏 10g，炒扁豆 15g，炒山药 30g，炒薏仁 30g，莲肉 15g，炒诃子 12g，焦三仙各 15g，苏梗 10g，川朴 10g，砂仁 6g，红枣 15g，生姜 3 片。

2012年6月13日二诊。便次减少至4～5次/天，大便溏薄粘滞，下腹部仍有不适，大便不爽，舌苔薄黄腻，脉缓偏滑，继续参苓白术散加减，加用炒黄连4g、秦皮10g清利下焦湿热，加用炒槐米10g、生地榆10g清热凉血。

2012年7月27日三诊。患者已行第2周期化疗，患者腹泻仍有3～4次/天，大便略成型，感肛门脱垂疼痛，下腹坠胀，考虑患者化疗期间，前期口服中药后脾胃亏虚之证有所好转，因腹泻日久，中气下陷，加用蜜升麻6g升提中气，并予延胡索12g理气止痛，服药后腹泻渐止，顺利完成后续化疗。

按语：该患者直肠癌根治术后，术后化疗1个周期后前来就诊，以腹泻为主症，该患者经手术和化疗，脾胃受损，虚损明显，并有湿热，引致腹泻不止，庞师认为此患者为虚实错杂，以虚为主，故以健脾和胃为主，兼清湿热，予参苓白术散为主方，健脾和胃，佐以清利湿热、清热凉血，随着化疗进行，腹泻虽渐复，但出现肛门脱垂，下腹坠胀的变化，此因腹泻日久引致中气下陷，故加用升提中气之品，并坚持健脾和胃、清利湿热，腹泻逐步缓解，中气下陷之症也渐愈。

2.2 验案二 汪某，女性，68岁，2013年11月18日初诊。结肠恶性肿瘤术后5个月余，术后行化疗8个周期后就诊。感纳差，乏力，面色萎黄，舌红苔薄腻，脉弱，中医诊断为大肠癌，辨证为脾肾亏虚兼有痰湿，当以健脾益气补肾为主，佐以理气化湿。方以香砂六君子汤佐以益气养血补肾之品为主加减，方药：炒黄芪 20g，炒当归 10g，炒党参 20g，炒白术 10g，茯苓12g，炒陈皮 10g，姜半夏 9g，厚朴 10g，熟地黄 15g，黄精 10g，枸杞子 15g，炒麦芽 15g，炒山楂 20g，砂仁 6g，藿香10g。

2013年12月2日二诊。患者胃纳明显增加，乏力减轻，后续化疗进行顺利，自感化疗毒性较服中药前为轻，继续守方治疗。

2013年12月23日三诊。患者完成10个周期化疗，现胃纳一般，食欲较差，腰酸尿频，考虑肾虚加重，加用高良姜5g、金钱草30g，服药后患者胃纳食欲如常，腰酸尿频减轻。

按语：该患者就诊时处于结肠癌术后化疗阶段，已接受多次化疗，初诊时为纳差乏力所困扰，自感无法承受后续化疗，庞师认为该患者已为术后化疗的后期，不仅脾虚，且有肾亏，并兼痰湿，以脾肾亏虚为主。治疗后脾肾两脏虚损好转，其纳差乏力等症自解。庞师予香砂六君子汤佐以益肾之品为主，治疗后患者纳差等症状逐渐好转，后续化疗顺利完成，并有减毒之效，故二诊时守方，三诊时患者因化疗毒性累积，久病及肾，故肾虚加重，下焦湿热，经加强温肾利湿，诸症缓解。

3 结语

庞德湘教授从事中医临床工作数十载，在肿瘤的中西医结合治疗方面造诣深厚，结合其多年临床经验，在治疗大肠癌化疗不良反应方面形成独到的经验和见解。庞师认为化疗是一种非常强烈的、攻伐癌邪的手段，虽可攻邪，但也严重损伤正气，为杀敌一千、自损八百之疗法。处于化疗期的大肠癌患者正气受损严重，尤其以脾胃受损为甚，若化疗期间正气无法恢复，毒性积累，则可能会有化疗中断、癌邪复炽之患，因此化疗期间的中医药治疗应以扶助正气为重点，配合化疗减毒增效，扶正治疗应以健脾和胃为主，兼以解表、清利湿热等，临证使用如参苓白术散、四君子汤、六君子汤、四物汤、八珍汤、六味地黄丸、葛根芩连汤、桂枝汤等经方进行随证加减，能够有效减轻化疗不良反应，增加患者对化疗的耐受性，提高化疗疗效，从而达到延长患者生存时间，改善生活质量的目的。