顾锡镇教授治疗原发性失眠经验辑要

钱昱璇顾锡镇

1.南京中医药大学 南京 210029 2.南京中医药大学第一附属医院

顾锡镇教授是南京中医药大学中医学专业硕士生导师，江苏省中医院主任医师，从事临床、教学及科研工作近30年，成绩斐然。顾师长期致力于中医脑病的研究，辨证论治有独到之处。笔者有幸侍诊，获益匪浅，兹就顾师治疗不寐之经验总结于下，以飨同道。

1 病因病机

现代医学认为，失眠通常指患者对睡眠时间和（或）质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难（入睡时间超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常＜6h），同时伴有日间功能障碍[1]。祖国医学对不寐的研究已有两千多年的历史，将该病归属于“目不瞑”“不得眠”“失眠”“不得睡”“不得卧”“不寐”等范畴。总结历代医家对于不寐病因病机的认识，顾师认为气血阴阳亏虚是失眠的发病基础，情志刺激、饮食失节等为诱发因素，发病关键在于阳不入阴。营卫运行是形成睡眠最为重要的生理机制，阳不入阴是其病理理论基础，涵盖了脏腑、神志等病因病机内容。人体由五脏六腑、四肢九窍、气血津液等共同组成，营卫二气运行其间，沟通脏腑经脉、四肢九窍，使其生生不息。人受气于谷，其清者为营，行于脉中，浊者为卫，行于脉外，营周不休。卫气昼日行于阳，平旦由足太阳膀胱经开始，手太阳、足少阳、手少阳、足阳明、手阳明依次循行，周而复始；夜行于阴，依次为肾、心、肺、肝、脾，周而复始，各25周。阴阳相贯，如环无端。脾胃仓廪之官也，为后天之本，主四肢，若脾胃受损，气血生化乏源，则肌肉枯、气道涩；津液运化失司，则聚而成痰，随气游走，阻塞气道。心为君主之官，统摄五神，若心神失养，则五脏不安，神魂飘荡，无所皈依，营卫无常道可循；肾藏精主蛰藏，肾精亏虚，不能上济于心火，以致心火上炎，心神浮动；肝藏血主疏泄，肺主气主肃降，肝阳上亢亦或肺气郁闭不降……五脏之气相搏，营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。

2 治则治法

顾师基于不寐的阳不入阴的病机特点，根据急则治其标，缓则治其本的治疗原则，提出不寐的治疗当以重镇降逆，引阳入阴为先，结合辨证，予以补益气血阴阳、清热、化湿、理气、活血等治法。

2.1 重镇潜阳贯穿始终 卫气昼日行于阳（腑），夜行于阴（脏），且五脏藏五神。寤为动为阳，寐为静为阴，寤不能寐即卫不入阴，阳升不降，脏腑气机失调，五神不安。《灵枢·淫邪发梦》云：“正邪从外袭内，而未有定舍，反淫于脏，不得定处，与营卫俱行，而与魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”《景岳全书》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”[2]五脏乃是魂魄的宅舍、精神的依托，宅舍不安，神魂飘荡无所皈依。顾师遵循古训，治疗不寐时多用重镇潜阳安神之品，如磁石、朱砂、青礞石、紫石英、龙骨、牡蛎、紫贝齿等药物。诸药之间又各有不同，针对临床具体情况，择善者而用之。磁石质重沉降，味咸，入心经，能镇惊安神，入肾经，有益肾之功，性寒清热，清泻心肝之火，固护真阴，镇摄浮阳。《本草纲目》云“磁石入肾，镇养真精，使神水不外移”[3］。现代药理学研究发现磁石水煎液能延长自由活动大鼠总睡眠时间，对慢波睡眠浅睡期和快速眼动睡眠期没有明显的影响[4]。龙骨及牡蛎多联合使用，以增其重镇之功，而龙骨及牡蛎又有生、煅之分，临床上病程较短、病情较重，甚至彻夜不寐者，顾师多用生龙骨、生牡蛎；若患者病程较长，睡眠尚可，舌苔薄者，顾师多选用煅龙骨、煅牡蛎，用其重镇之功外，还取其收敛之性。现代实验研究比较柴胡加龙骨牡蛎汤提取物与去龙骨牡蛎汤提取物发现，前者可明显延长小鼠睡眠时间，证明龙骨牡蛎有镇静安眠之效[5]。青礞石味甘、咸，性平，归肺、心、肝经，功能坠痰下气，平肝镇惊。《中国药典》云“能坠痰下气、平肝镇惊”[6]，为“利痰圣药”，故多用于痰热胶结、大便秘结所致之不寐。珍珠母味咸，性寒，归心、肝经。本品质重，入心经，有镇惊安神之功。与朱砂、龙骨、琥珀等药配伍，治疗心悸失眠、心神不安等症。

对于上述药物的用量，顾师亦有自己的独到见解。顾师认为“重镇”二字不仅体现在药物的质地上，药物的剂量亦会影响其功用。因此，顾师的石类药物多以30g为起始剂量，视患者服药后病情变化，随症加减。对于症状较重，病程较长者，用至60g亦不在少数。药物种类、剂量的调整遵循由少到多的原则，药味增加一次不超过3种，单味药物的剂量一次调整不超过15g。若患者服药后药效不显，也不能一味增加重镇药物的剂量及种类。

2.2 重镇不忘补虚泻实 不寐发生发展的过程中，气血阴阳亏虚为其发病之本，湿热、气滞、痰瘀为其致病因素，因此重镇降逆的同时，亦要补虚泻实，调整脏腑阴阳。

2.2.1 益气养血 《灵枢·决气》指出“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，气血皆由中焦而生，中焦脾胃受损，气血生化乏源则营卫不足、五脏失养，五神不安，不能各司其职 。《脾胃论》云：“营之气，不能颐养于神，乃脉病也。神无所养，津液不行，不能生血脉也。心之神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺，脉者神之舍。若心生凝滞，七神离形。”[7]52顾师多方用补中益气汤合朱砂安神丸，前者药用人参、甘草、白术、当归、黄芪等益气健脾养血，后者用朱砂、磁石等重镇安神，气血足则五脏可安、神魂有归，加以重镇之品纳潜浮跃之神魂，则眠睡可安。

2.2.2 沟通心肾 心为离火，在上，肾为坎水，在下，若离火妄动不能下行，或者肾水亏虚不能上承，即离不中虚，坎不中满，水火不能相济，则夜不能寐。正如张聿青[8]云：“离火不能下行，自致坎水不能上承，离不中虚，坎不中满，是为未济，未有水火不济而能安寐者。”患者多见辗转反侧、入睡困难、心烦懊恼、口干苦等证。治疗心肾不交所致的不寐，旨在滋肾清心，顾师多用六味地黄丸合交泰丸加味，前者以滋阴补肾为主，后者则清心降火，引火归原。在此基础上加用水介至阴之属以引阳入阴，如珍珠母、炙鳖甲、锻龙骨、煅龙齿、海蛤粉等。

2.2.3 平肝潜阳 情志抑郁不畅，思虑过盛致使肝脏疏泄失常，气机郁滞不得升发。多致患者入睡困难，胸闷善太息，情志抑郁，晨起口干苦。顾师遵“木郁达之”之旨，以柴胡疏肝散疏肝解郁。一众疏肝理气药物中，顾师多选合欢花、合欢皮联合使用，取其合欢之意。肝郁久化火与心火相煽，则神魂扰动不安于舍，则症见不寐、坐卧不安、易怒、善惊恐，脉弦等。顾师多采用丹栀逍遥散疏肝解郁、清热凉血。其中焦山栀为苦寒之品，易伤中焦脾胃致腹泻腹痛，故用量不可过大。

2.2.4 燥湿化痰 正所谓“百病皆由痰作祟”，痰湿之邪既是病理产物又是致病因素。痰湿的产生多由脾胃失司，水湿运化失常，聚而成痰成湿。脾胃为气机升降的枢纽，痰湿蕴结中焦，土壅木郁，肝气郁结，气机阻滞加重痰湿生成，而形成恶性循环。痰湿郁久多易化热，痰热随气上行，扰动心神。《脾胃论》中云：“损伤脾胃，真气下流，或下泄而久不能升，是有秋冬而无春夏，乃生长之用，陷于损杀之气，而百病皆起或久升而不降亦病焉。”[7]67因此治疗痰湿型失眠，旨在燥湿健脾、化痰清热，以疏通气机升降的通路。顾师多以黄连温胆汤加半夏、秫米成方。黄连温胆汤可清热化痰，和中安神。半夏、秫米则可疏通胃府，通其阴阳交通之路。现代药理学研究证实半夏的水提取物能明显增加戊巴比妥钠阈下剂量的动物入睡率[9]。

2.2.5 活血化瘀 《黄帝内经》云“气为血之帅”，当气虚日久，运血无力，血行迟缓而成瘀；痰湿水饮等邪蕴积体内，阻滞气机而血行不畅；血寒而使血脉凝滞或者血热使血液浓缩粘滞致使脉道瘀滞……基于“久病必瘀”的理论，顾师对于临床上的顽固性失眠的治疗，在重镇的基础上多加用红花、桃仁、川芎、丹参、丹皮等活血化瘀之品。

2.3 择时服药 睡眠的发生有其特殊的生物周期，故不寐的服药时间不能同于它病。顾师认为下午3至5时第一次服药，夜间9至11时第二次服药。《黄帝内经·素问》云：“是故三阳之离合也，太阳为开，阳明为阖，少阳为枢；是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”午时以后阳气渐衰，阴气渐长。下午3至5时为阳明主时，阳明为阖，为阳气入于阴的阳门即将关闭的时辰，故在此时服药，以助阳气入阴之力。而夜间9至11时为太阴主时，太阴为开，为阳气入于阴的阴门打开的时辰，因此此时服药，有助于阴气纳阳之功。

3 病案举例

崔某某，女，39岁。2015年9月30日初诊。患者因“入睡困难进行性加重2个月余，加重3d”就诊。2个月前患者因婚姻离异，情绪低落，以致入睡困难，两月来睡眠不善日渐加重，近3d彻夜不眠。平素喜太息，胸胁胀满，食不知味，易激怒，夜间时有烘热汗出，大便秘结，1次/2～3d，小便色黄，舌暗红，苔黄，脉弦细。辨证属肝郁气滞，治以疏肝解郁，重镇安神。处方：醋柴胡 6g，天麻 10g，延胡索 10g，煅龙骨 30g，煅牡蛎 30g，青礞石 30g，茯神 30g，姜半夏 10g，炒麦芽15g，炒谷芽 15g，炙甘草 3g，鸡内金 10g，炮姜 3g。常法煎药，失眠方服药时间服药。

2015年10月14日二诊：患者诉服药1周后睡眠状况明显改善，第2周则病情稍有反复。顾师在原方上加用淮小麦30g，百合10g，生地黄10g，银花10g，夜交藤30g，紫丹参30g。常法煎药，失眠方服药时间服药。

2015年10月28日三诊：患者诉睡眠情况明显改善，未有反复，守方继服1个月，以固疗效。

按语：本案患者不寐，顾师认为由情志刺激，致使肝气郁滞不得升发，故喜叹息、胸胁胀满、易激怒，肝郁横逆犯脾，则食不知味、大便秘结难解，且患者连日不寐，故治以煅龙骨、煅牡蛎、青礞石重镇安神为基础，药用醋柴胡、天麻、延胡索疏肝理气。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故辅以茯神、姜半夏、炒麦芽、炒谷芽、炙甘草、鸡内金、炮姜调和脾胃升降之机。患者服药1周取效明显，之后则病情反复。顾师考虑该患者肾精虚耗，心火上炎为发病的基础，遂在原方上加用淮小麦、百合、生地黄、银花、夜交藤、紫丹参滋肾阴清心火以沟通心肾。标本兼顾，收效明显。该病案体现了顾师在治疗不寐病证时急则治其标，缓则治其本的治疗原则。

4 小结

不寐是一种临床常见病、多发病，由于患者不能获得一定时间的有效睡眠，使得机体无法得到修复，导致患者白天体力不足以支持日常活动，严重影响患者生活质量。现代医学多予以苯二氮卓类及非苯二氮卓类镇静安眠药物口服处理，此类药物毒副作用明显，可产生宿醉作用，导致反跳性失眠及戒断症状。长期服用可导致药物成瘾、知觉减退、记忆力减退甚至影响患者智力。顾师将历代医家的学说观点与自己多年行医经验相结合，认为治疗不寐当以重镇为先，辅以补益气血、清热化湿、理气活血等治法。顾师用其学说指导临床，收效甚显，未见明显毒副作用。证明了中医药在不寐的治疗中有着重要的作用，为临床治疗不寐提供了新的思路与方法。

参考文献：

[1]中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)[M].济南：山东科学技术出版社，2001：118-119.

[2]张介宾.景岳全书[M].北京：人民卫生出版社，2007：48.

[3]李时珍.本草纲目[M].成都：四川大学出版社，2014：717.

[4]郭冷秋，霍荣，李廷利.磁石水煎液对自由活动大鼠睡眠时相的影响[J].时珍国医国药，2008，19(3)：609-610.

[5]欧碧阳，李艳，杨志敏，等.柴胡加龙骨牡蛎汤治疗失眠的机理[J].时珍国医国药，2010，21(8)：1887-1888.

[6]国家药典委员会.中国药典：一部 [M].北京：化学工业出版社，2005：138.

[7]李东垣.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[8]张乃修.张聿青医案[M].北京：人民卫生出版社，2006.

[9]游秋云，王平.生半夏、法半夏水提取物对小鼠镇静催眠作用的比较研究[J].湖北中医杂志，2013，35(3)：3-5.