韩新民教授治疗小儿叹气的经验

南京中医药大学 南京 210029

叹气是小儿临床就诊时常见症状，可发生于多种疾病中，但仅以叹气为主诉者却鲜有报道。此类患儿多见无特殊诱因下出现叹气频作，部分患儿可伴有深吸气，且无其他不适症状。导师韩新民教授（以下称韩师）长期从事中医儿科工作，临证经验丰富，对小儿叹气尤有独到见解。韩师强调对小儿叹气首先要进行疾病鉴别，一是要排除呼吸系统疾病，如上气道咳嗽综合征、哮喘、气胸、胸腔积液、肺结核等；二是要排除心血管系统疾病，如先天性心脏病、心绞痛、心肌炎、心脏神经症[1]等；三是要排除多发性抽动症、儿童精神性叹息症、食管炎[2]等其他系统疾病。韩师在临床工作中发现以叹气为主诉的多数患儿实验室检查正常，少数患儿可见心肌酶谱轻微增高，但体格检查、心电图等其他辅助检查未见明显异常。目前国内心肌酶谱只有成人参考值，尚无小儿各年龄组参考值，有文献报道通过对健康小儿心肌酶谱进行检测，并对结果进行统计学分析，得出1～6岁小儿心肌酶谱参考值较成人增高的结论[3]。故韩师强调叹气患儿出现心肌酶谱轻微升高的现象，并非即提示已发生心肌损伤，还需要结合患儿的病史、症状、体征以及心电图等检查所见综合考虑，认真分析，而不能一概而论。

通过文献检索可发现，西医对叹气患儿缺乏明确特效的治疗药物，常仅仅予以辅酶Q10口服，疗效不确切。韩师基于中医基础理论，对该病的发展变化及转归机制进行研究，认为中医药治疗小儿叹气独具优势。通过辨证施治，总结临床经验，韩师指出小儿叹气为虚实夹杂之证，脾肺气虚、胸阳不振与痰浊实邪兼见，以通阳益气、豁痰散结、活血化瘀法为治则，方选瓜蒌薤白半夏汤加减治疗该病，疗效显著。现将韩师对于小儿叹气的临证思路及效验方药介绍如下，以飨同道。

1 选方依据

小儿形气未充，易为外邪所侵而发病，若治疗不彻底，邪滞心络，痹阻心脉，心血不畅，肺失治节，肺气失畅，则发为叹气；或肺脾不足，湿浊内生，凝聚成痰，痰阻气滞，胸阳失展，胸中气机不利，故每欲叹气则舒。正如喻嘉言[4]《医门法律·明胸中大气之法》中所言：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气斡旋其间。大气一衰，则出入废，升降息，神机化灭，气立孤危矣。”因此韩师认为小儿叹气为虚实夹杂之证，脾肺气虚、胸阳不振与痰浊实邪兼见，相合致病。韩师提出基本治则：以理气祛痰、活血化瘀消实邪，益气宽胸、通阳化气补其虚。临证治疗，方选瓜蒌薤白半夏汤为主方进行加减治疗。瓜蒌薤白半夏汤出自张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》，原文云“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，具有通阳散结、行气祛痰之效，原方用于治疗痰阻气滞之胸痹。瓜蒌薤白半夏汤的现代临床应用病种繁多，且可取得较好疗效，陆进辉等[5]将其进行总结，包括：（1）心血管疾病如冠心病心绞痛、心功能衰竭、心肌炎、心肌缺血、心律失常、高脂血症；（2）肺系疾病如慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺疾病、尘肺、肺心病、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；（3）胸部疾病如胸胁损伤、非化脓性肋软骨炎、结核性渗出性胸膜炎、慢性胆囊炎、乳腺增生、肺癌、食管癌；（4）其他疾病如急性胃肠炎、成年型原发性甲减黏液性水肿等。韩师运用该方治疗小儿叹气也突出中医辨证论治“异病同治”的特点。

2 临证用药

瓜蒌薤白半夏汤原方中白酒味辛性热，而小儿脏腑娇嫩不宜服之，故韩师遣方用药之时将其舍之。方中瓜蒌甘寒滑利，宽胸理气，化痰开结，薤白辛温通阳，散结导滞，苦泄痰浊，半夏燥湿化痰，消痞散结，三药寒温相配，辛开苦降，使痰浊得化，恢复肺降脾升的协同作用，保证一身之气的生成，胸阳得振，使胸中大气运转协调。刘金娜等[6]对瓜蒌类中药研究后进行综述，总结出瓜蒌的药理作用主要表现在改善心血管系统（扩张微血管、改善心肌缺血、抗凝血、降低血清胆固醇、抑制α-葡萄糖苷等）及祛痰止咳两个方面，此外也有抗溃疡、抗肿瘤、抗菌及泻下的作用。盛华刚[7]整理和归纳出薤白具有增强免疫力、对心肌损伤的保护作用以及扩张血管、抑制凝血和抗血栓、平喘、抗血小板相关炎症、抗氧化、降脂、抗肿瘤、抗菌、肝药酶抑制等多种药理作用。李万军等[8]通过复习文献指出半夏具有祛痰、镇咳、抗心律失常、抗凝、镇吐、抗溃疡、抗肿瘤等药理作用。这些文献都从现代药理学的角度证实了瓜蒌、薤白、半夏配伍对胸阳不振，痰浊气滞之叹气患儿有确切疗效。临证用药，韩师采用本方加减，配补气药以激发推动脏腑之气，使正气得顾、其虚得补，如黄芪、太子参、白术、炙甘草等；配理气药以畅达气机、消痰化滞，且使补而兼行、补而不滞，如陈皮、枳壳、木香、佛手等；配活血化瘀药以通畅血行、消散瘀滞，使脏腑气血宣通，如丹参、郁金、红花、桃仁、川芎、当归、延胡索等。若患儿有内热之象，韩师组方常辅以清热药以泻火燥湿，如淡竹叶、牡丹皮、白菊花、栀子等。韩师运用诸药，通过加减瓜蒌薤白半夏汤，集通阳散结、化痰祛瘀、理气活血于一体，方证相应，使叹气患儿诸症得除。

3 验案举隅

安某某，女，8岁。2017年7月15日初诊。患儿叹气1个月余，时伴有长吸气。饱食后加重，余无特殊，纳食一般，二便尚调，舌红，苔薄腻，脉弦细。辅助检查：十二导联心电图：窦性心律不齐；心肌酶谱：天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）66U·L-1，肌酸激酶（creatine kinase，CK）53U·L-1，肌酸激酶同工酶 MB（creatine kinase-MB，CK-MB）20U·L-1，乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）689U·L-1；血清肌钙蛋白未见异常。证属痰浊闭阻，胸阳失展。治以通阳益气、豁痰散结、活血化瘀。处方：瓜蒌皮10g，薤白 10g，法半夏 8g，太子参 10g，陈皮 6g，炒枳壳 10g，丹参 10g，郁金 10g，桃仁 10g，全当归 10g，牡丹皮10g，淡竹叶10g，白菊花10g，炙甘草8g，罗汉果6g。14剂，水煎服，日1剂。

2017年8月3日二诊：患儿叹气次数较前明显减少，长吸气偶作，胃纳欠香，二便尚调，舌偏红，苔薄微腻，脉弦细。上方去淡竹叶，加广藿香10g，焦山楂10g。14剂，水煎服，日1剂。

2017年8月19日三诊：患儿偶有叹气，胃纳较前增多，余无特殊，舌淡红，苔薄微腻，脉细。二诊方去牡丹皮、白菊花，加川芎6g，红花6g。14剂，水煎服，日1剂。

2017年9月2日四诊：患儿叹气未作，纳寐可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。三诊方去广藿香、红花、罗汉果，调方如下：瓜蒌皮10g，薤白10g，法半夏8g，太子参 10g，陈皮 6g，炒枳壳 10g，桔梗 6g，丹参10g，郁金 10g，桃仁 10g，全当归 10g，川芎 6g，焦山楂10g，炙甘草8g。继服14剂，以巩固疗效。

按：患儿年幼，脏腑柔弱，稚阴稚阳，脾肺不足，食后脾气愈困，津液不运，阻遏气机、困厄胸阳愈甚，致欲得叹气而后快；痰浊中阻，郁而发热，上蒸于口，故舌红，苔薄腻；脉弦细亦为痰热交结之证。治疗以通阳益气、豁痰散结为主，辅以活血化瘀。故以瓜蒌薤白半夏汤为主方，方中瓜蒌皮涤痰散结，宽胸利膈，薤白宣通胸阳，导滞行气，半夏辛开化痰，解郁消痞，三药相合，散胸中凝滞之痰浊，化上焦结聚之水湿，使胸阳振，气机畅；加太子参补气健脾，使肺之宣发肃降、脾之运化输布协调配合；佐以陈皮、枳壳以增行气开胸、健脾化痰、宽中除胀之功；气机郁滞日久易致血行瘀阻，故配丹参、郁金、桃仁、全当归补气生血、活血祛瘀；牡丹皮、淡竹叶、白菊花均性寒归心经，方中用之，以达清心火、凉营血、泻痰热之效；甘草调和诸药，与罗汉果甜味浓郁，可矫正方中药物苦味，以便患儿服用。全方合用，使行气与祛痰并行，宽胸与通阳相协，清热与活血兼顾。二诊时患儿叹气次数较前明显减少，示主方有效，但胃纳欠香，舌苔微腻，系痰浊征象明显，淡竹叶性寒亦入胃经，恐有碍胃之嫌，故去淡竹叶，加广藿香加强和中化浊之效，焦山楂消食化积，且有行气散瘀之功。三诊患儿偶有叹气，纳食增多，其热证不显，予去牡丹皮、白菊花等性寒之品；《血证论·二卷·吐血》谓“气结则血凝”[9]14。《素问·玉机真脏论》云“脉道不通，气不往来”。气血二者相互资生、相互依存、相互为用，韩师考虑气滞、血瘀互为因果，故加用“血中气药”川芎、红花以活血祛瘀。四诊患儿诸症消失，舌苔薄白无腐腻之象，则去藿香，并去红花以消“多用则破血”之忧，患儿服药配合，可去罗汉果。纵观全程，韩师时时重视审机辨证，立法遣方严谨，自能收效良好。

4 结语

临床治疗小儿叹气选药组方之时，韩师强调四点：第一、重视小儿“稚阳未充，稚阴未长”的生理特点，如《颅囟经·病证》言“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”[10]。且小儿生机蓬勃、发育迅速，需赖气血精微滋养，故脾肺常显不足。第二、化痰必须注重理气，即“治痰先治气，气顺痰自消”，正如《丹溪心法·卷二·痰十三》曰 ：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而行矣。”[11]《松崖医径·后集·痰饮》亦言：“夫善治痰，顺气为先。”[12]第三、补气行气之时勿忘化瘀，重视“久病必有瘀，怪病必有瘀”之说，因“气为血之帅，血为气之母”，故气虚、气滞引起血瘀，瘀血又导致气机阻滞、气血虚衰，《灵枢·刺节真邪论》云“宗气不下，脉中之血，凝而留止”，《血证论》谓“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻塞气机”[9]17。理气调血兼顾，方能恢复气血协调平衡的关系。第四、善用药物配伍。半夏、陈皮是二陈汤的君药与臣药，二味同用能增强燥湿化痰、理气和中之效；桃仁配红花为同类相须，使活血化瘀力强；川芎与当归皆为四物汤的组成药物，川芎上行头目、下行血海、中开郁结、旁通络脉，与当归相伍则畅达血脉之力益彰；而当归与黄芪配伍亦可见于当归补血汤、人参养营汤。由此可见，韩师诊病之时立法准确，施方合理，遣药精当，即“法随证立，方从法出，方以药成”，故疗效显著。

参考文献：

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[11]朱震亨.丹溪心法[M].沈阳：辽宁科学技术出版社,1997：27.

[12]程玠.松崖医径[M].北京：中国中医药出版社,2016：79.