符为民精准辨治精神分裂症经验辑要

2018-01-13

浙江中医药大学学报 2018年3期

南京中医药大学南京 210046

精神分裂症是一种具有感知、思维、情感、意志和行为等多方面障碍，以精神活动的不协调为特征的精神疾病。一般发病缓慢，症状较重，临床主要表现以下几点：①感知觉障碍，如幻听、幻视；②思维及思维联想障碍，如妄想、被动体验、思维散漫等；③情感障碍，如情感迟钝或平淡；④意志与行为障碍，如意志减退、紧张综合征等[1]。反复发作导致患者人格改变，社会功能下降，劳动能力显著丧失，给家庭及社会带来沉重的负担和治安问题[2]。精神分裂症发病机制尚未完全阐明，西医治疗疗效欠佳，且副反应较多，故挖掘疗效显著的中医药疗法显得极为重要。如何利用我国中医药优势防治该病，也是中医工作者面临的重大课题。

符为民教授是江苏省中医院神经内科主任医师、博士生导师，第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证六十余载，以精准辨证为准则，执问经典而思路开阔，法崇先贤而师古不泥，在临床诊治精神分裂症上知常达变，审症求机，中医药运用更有独树一帜的见解。笔者有幸从师临证，略有所得，现将其经验加以总结，以求共飨。

1 审证求机

精神分裂症辨属祖国医学“癫”“狂”范畴，其病因病机古代文献多有记载。《素问·通评虚实论》言：“癫疾、厥狂，久逆之所生也，五脏不平，六腑闭塞之所生。”《难经·二十难》曰：“重阳者狂，重阴者癫。”[3]分别阐明脏腑功能失调及阴阳失调是癫狂病的重要病机。《丹溪心法·癫狂》“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”[4]，提出癫狂与“痰”的密切关系，为后世用吐法治疗本病建立了理论基础。清·叶天士[5]在《临证指南医案·癫狂》中提出，癫系“气郁则痰迷，神志为之混淆”，狂系“火炽则痰涌，心窍为之闭塞”。后王清任[6]则以瘀血立论，《医林改错·癫狂梦醒汤》中言“癫狂一症，乃气血凝滞脑气”，开创从瘀论治癫狂之先河。

精准医学是以个体化医疗为基础，其核心在于精准地辨识个体的状态，实现精准地针对个体状态的治疗[7]，而中医辨证论治强调动态地把握疾病不同发展阶段的核心病机，积极寻找针对疾病的特效靶点、靶方[8]，二者不谋而合。符师坚持精准辨证，量体裁衣，强调以病机为理论联系实际的纽带，以中医诊疗思维为基础，重视审察精神分裂症的全过程，抓住每个阶段“态”的核心机制，通过全面的主症信息收集，以“病”为纬，横向认识上按病分期；以“态”为经，纵向认识上紧跟疾病的主症变化，审辨病性，抓住本质，逐层分析，实现对疾病全方位、动态、连贯的认识，把握中医学与精准医学的共通点，因人、因时、因地制宜进行个体化辨证，思内揣外，极大地提高治疗的针对性和临床可操作性[9]。

符师认为癫狂的病机责之于气、痰、火、瘀，总由脏腑功能失调或阴阳失于平衡，情志刺激与先天禀赋不足是癫狂发病的重要原因。情志不遂，气机不畅，阴阳失调，导致体内气、痰、火、瘀病理因素，互为因果兼夹，并贯穿于癫狂发生、发展的全过程[10]。病位在脑，涉及心、肝、胆、脾。《素问·脉解》云：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”可见癫狂的病理性质总属本虚标实，本虚指气血虚少，标实指风邪直中。符师总结癫证病理以痰气为主，多属虚证，病变脏器主要在心、肝、脾，因气血不足，痰气郁结，神志被蒙，出现沉默痴呆、语无伦次等抑郁症状。狂证以痰火为主，多属实证，病变脏器主要在心、肝、胆，因痰火被扰，心神不安，出现神志逆乱、狂躁不宁等兴奋症状。是以在发病上，始终符合症状、病因、病机、病位的一致性[11]。

2 辨证特色

2.1 重视辨“通腑” 脑为奇恒之腑，位置最上，元神所居之地；大肠为传化之腑，腑之最下，糟粕汇集之所。精汁之清藏于脑，不容浊气侵；水谷之浊聚于肠，排出须有时。浊气出，精汁藏，则脏腑得养，气机调畅，精神乃治，即通腑可以醒脑。二者通过气机升降、经络贯通等途径相互影响。癫狂为病，气、痰、火、瘀蒙蔽清窍，大脑元神功能失常，五脏六腑皆摇。头为神明出入之枢，与气机运行密切相关，《读医随笔》载：“人之意，神识能用者，皆曰升降出入之通利也，有所闭塞，则不能用也。”[12]气机失常，一方面三焦运化水液受阻，可留痰积饮，而痰饮又是导致神志异常的重要因素。另一方面气机运行失常，气滞导致血瘀，阻碍脑脉，血不养神，脑病遂发。再者气郁甚则化火，火邪扰脑，或火邪灼津成痰致痰火上扰，则生烦躁不眠、坐立不安、癫狂抑郁诸证。符师根据多年临证经验总结癫狂者大多腑气不通，大肠传导失司，浊物不得排出，一则影响整个人体气机，二则浊气上攻影响大脑，三则郁久化为热毒，充斥三焦，加重神昏的程度，热毒腑实在癫狂病的复杂化、恶化中起到重要作用。故辨治重在祛邪，以清热开窍为主，兼用增液承气法通腑泻下。及时祛邪，既可通畅腑气、祛瘀通络、敷布气血，又可消除胃肠痰热积滞，使浊邪不能上扰神明，气血逆乱，神昏颠仆得以纠正，对病情急性期的稳定与病理状态的改善无疑是有益的。

通腑疗法既有降浊之功，又有调畅气机之用，逆气既降，痰瘀自无稽留之根，在选方用药上，符师根据不同的病证，酌情选择峻下、缓下、润下[13]。一般以《伤寒论》诸承气汤为基础方加减，配伍一定数量的化痰浊、逐瘀血的药物，如全瓜蒌、胆南星、天竺黄、水蛭、鸡血藤、石菖蒲、桃仁、广郁金等。大黄、芒硝的剂量应视病情和体质而定，一般生大黄用量以10～15g左右，芒硝用量以6～10g为宜，总以通利大便，荡涤痰热、瘀毒、积滞为度。借硝、黄泻下之功祛瘀化痰，荡涤阳明，清热解毒，推陈出新，使伏火风痰有路可出。

2.2 重视按“阶段论治” 符师以“急则治标，缓则治本”为原则，强调分期论治：

2.2.1 狂躁期以亢奋症状突出为主，症见情绪烦躁，焦虑，情感高涨、舌苔黄腻，脉弦滑数，治以清心泻火涤痰，通腑醒脑开窍，主方选用黄连温胆汤+承气汤加减，配伍安宫牛黄丸。安宫牛黄丸源自清·吴鞠通《温病条辨》，谓“此芳香化秽浊而利诸窍，咸寒保肾水而安心体，苦寒通火腑而泻心用之方也”[14]，素有“救急症于即时，挽垂危于顷刻”之美誉，起清热解毒、豁痰开窍之效。临床疗效观察表明，该药可保护血-脑屏障，降低毛细血管通透性，提高脑组织缺血、缺氧耐受力，达到保护脑组织的功效[15]，而且有脑保护、抗惊厥、抗炎消肿的作用[16]，能够增强机体免疫能力。符师常在癫狂急性期配合使用，起事半功倍之效。

2.2.2 平稳期癫狂交错，以癫为主，症见精神抑郁，沉默少言，静而少动等，治疗上清心降火涤痰继进，按狂证发作频次，酌情减量安宫，峻下通腑改润肠软坚通便。方用黄连温胆汤+安宫牛黄丸，辅以麻子仁丸。符师根据患者腑实的情况，灵活运用承气汤类方以清肠通腑，以三承气汤为基础方，体现了“热者寒之”“实者泻之”“釜底抽薪”的治疗原则，同时大肠之热波及小肠，宜二肠同治，临证时切合病情，随证加减[17]。

2.2.3 恢复期精神稳定，符师认为该病病程迁延，需长期病后调复，缓慢、有计划地撤西药的同时治以养血除烦安神为主，清心降火化痰为辅，方用：酸枣仁汤+甘麦大枣汤为主方，继酌用黄连温胆汤，常用药物：酸枣仁、茯苓、茯神、远志、浮小麦、珍珠母、龙齿、生龙骨、生牡蛎等。临床研究证明酸枣仁汤具有镇静催眠、抗抑郁、抗焦虑等多种药理作用，多方面作用于中枢神经系统[18]。其中酸枣仁具有养心、益肝、安神、敛汗、生津之功效，符师重用酸枣仁20～30g为君，取其味甘酸，入心肝之经，以达养血补肝，宁心安神之效。《灵枢·五味篇》云：“心病者，宜食麦。”癫狂后期，心神耗损，符师常用浮小麦30g、百合30g、生熟地各30g以滋阴养心宁神。肝郁加柴胡、白芍、郁金、合欢皮等；痰湿盛加陈皮、半夏、茯苓等；失眠加桂枝、珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎、柏子仁等。

2.3 重视顾护“胃气” 百病以胃气为本，《景岳全书》载：“凡欲察病者，必须先察胃气，凡欲治病者，必须先顾胃气”[19]。疾病的过程即正与邪的消长，治疗的最终目的是祛除邪气，匡扶正气，而正气的强弱在很大程度上取决于胃气之盛衰，因此，处方用药须时时注意顾护胃气[20]。在癫狂发生、发展过程中，痰浊、气滞、血瘀是主要致病因素，痰湿本性粘腻，最易困脾，使脾失健运，胃失和降，从而导致脾胃功能障碍，临床常见胃脘痞满、胀闷、烧心、食少纳呆等症状。因此符师在临证中酌加木香、砂仁、焦楂曲、炒鸡内金、陈皮等辛香消导之剂来顾护胃气。用药中大多选用一些寒凉、重镇、破血之品，久之伤及胃气，故在癫狂恢复阶段更应以扶正、顾护胃气为主。符师强调清热泻火谨防苦寒败胃，苦寒之味如黄连、黄芩、龙胆草、莲子心等用时适量，中病即止，以防寒凉太过耗损脾阳。此外合理调节饮食，亦有助于胃气的调养与保护。正所谓“所食之味，有与病相宜，有与身为害，若得宜则益体，害则成疾。”如何通过调理饮食，顾护胃气，恢复正气，促进康复，则要因人因病因时治宜，灵活掌握。岳美中老中医曾有言：“若医者治慢性病懂得培土一法，思过半矣”。从脾胃入手调制，亦能收到事半功倍的效果。因此，顾护胃气应贯穿于癫狂治疗的始终[21]。

3 医案举隅

王某，女，22岁。初诊于2016年8月15日。因学习压力过大发病，在南京脑科医院诊断为精神分裂症。刻下：幻听，思想无穷，胡言乱语，时有喃喃自语，时有打骂哭闹，予奥氮平等西药治疗少效，纳谷如常，夜寐差，口干欲饮，大便干，小便调，苔薄黄腻质红，脉弦滑。病机：先因肝气郁结，横逆损伤脾胃，运化失调，痰浊内生，郁久化热，痰热内阻，窍机不利，拟清化痰热，开窍泄浊。药用：黄连5g，姜竹茹10g，炒枳实10g，法半夏 12g，浮小麦 30g，茯苓 30g，茯神 30g，广郁金 10g，远志 10g，龙齿 30g，山栀 10g，黄芩 10g，生大黄 5g，合欢皮 30g，百合 30g，陈皮 5g，炙甘草 5g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。安宫牛黄丸每日1粒，化水服。

二诊：2016年8月29日，药后精神佳，烦躁好转，夜寐梦多，幻觉仍有，大便通畅，苔薄黄腻质红，脉弦滑，证属痰热未净，心肝失调，继拟清化痰热，两调心肝，上方加青礞石30g（先煎），珍珠母30g，胆南星10g，酸枣仁 30g。

三诊：2016年9月12日，投清热化痰、泄浊开窍剂，症势稳定，幻觉仍有，口干欲饮，苔薄黄质淡，脉弦滑，原法有效，仍拟巩固之。上方去生大黄，去安宫牛黄丸，加龙胆草5g，绿梅花10g。后复诊：幻觉明显减少，夜寐佳，纳谷如常，守方继服至今，病情稳定。随访一年未发。

按：“肝木横逆则痰热蕴结，心阳独炽乃燥火易升，痰浊随风火上冲心窍，神明为之震撼，故诸证作矣。”符师认为癫狂多由情志不遂，肝失条畅，气郁于内，或郁而化火，热邪伤津，聚津成痰，或肝郁气滞，横逆犯脾，痰浊内生，痰火互结，上蒙清窍发病。《医学正传》言“五志之火，因七情而起，郁而成痰”[22]，情志失调是其发病的重要原因。此案例中患者因郁而气结，“气有余便是火”，肝火引动心火，火旺伤津，津聚成痰，痰火扰乱神明，则见幻听、烦躁、情绪波动等候，阳明津枯燥结，可见肠燥便秘，“盛者泻之，热则疾之”，选用黄连温胆汤+安宫牛黄丸加减，共奏清热泻火、疏肝解郁、镇静安神、醒脑开窍之效，使痰热得清，心神得宁，窍机得畅，故幻听、焦躁诸证随之而解。

4 结语

符为民教授经过自己六十余载的临证实践，根据“急则治标，缓则治本”原则，从风、火、痰、瘀、虚五方面着手，认为痰火上蒙心窍是精神分裂症的病机关键，精准辨证，狂躁期从标论治，恢复期治本求因，养心安神，对某些中药的应用亦有着独特的见解。并时时注意顾护胃气、情志调适，“以人为本”思想贯穿治疗全过程，每每效果显著，且具有稳定的远期疗效优势。符为民教授诊治精神分裂症经验独特，依法立方，疗效显著，充分发挥着中医学的原创优势和原创魅力，使临床研究科学化，中医辨治精准化。

参考文献：

[1]沈渔邨.精神病学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2009：503.

[2]Phillips M R,Zhang J,Shi Q,et al.Prevalence,treatment and associated disability of mental disorders in four provinces in China during 2001-2005：an epidemiological survey[J].Lancet,2009,373(9680)：2041-2053.

[3]凌耀星.难经校注[M].北京：人民卫生出版社，2013：45.

[4]朱震亨.丹溪心法[M].北京：人民卫生出版社，2005：231

[5]叶天士.临证指南医案[M].北京：中国中医药出版社，2011：427.

[6]王清任.医林改错[M].北京：人民卫生出版社，2011：399.

[7]仝小林，何莉莎，赵林华.中医迈向精准时代的思考[J].中医杂志，2016，57(20)：1715-1718.

[8]袁冰.建立精准的状态描述体系——中医学走向精准之路(一)[J].北京中医药大学学报，2016，39(3)：186-190.

[9]仝小林，何莉莎，赵林华.论“态靶因果”中医临床辨治方略[J].中医杂志，2015，56(17)：1441-1444.

[10]王腊梅.癫狂与精神分裂症[J].实用中医内科杂志，2013，27(4)：72-73.

[11]符为民，李运伦，王永生.符为民急难病学术思想与临证经验[M].北京：人民卫生出版社，2014：131.

[12]周学海.读医随笔[M].北京：中国中医药出版社，2007：108.

[13]李如英.符为民教授治疗脑病经验精要[J].辽宁中医药大学学报，2015，17(10)：17-19.

[14]吴鞠通.温病条辨[M].北京：中国医药科技出版社，2016：201.