施维群辨治黄疸经验浅谈

2018-01-13来杰锋石荣珍倪伟傅燕燕李峰施维群

浙江中医药大学学报 2018年3期

关键词：黄疸

来杰锋石荣珍倪伟傅燕燕李峰施维群

1.浙江中医药大学杭州 310053 2.杭州师范大学附属医院 3.浙江中医药大学附属第二医院

施维群教授为浙江省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医重点专科学术带头人，从医40余年，擅长运用中医治疗各类肝病，尤其对肝胆病疑难杂症的诊治有着独特的辨证思维。本文就其对于黄疸辨治经验进行总结，以飨读者。

黄疸，古亦作“黄瘅”。《说文解字》云：“瘅，劳病也。”[1]多认为此病与劳累有关。《素问》对黄疸也有明确的记载，“目黄者，曰黄疸”“尿黄赤，安卧者，黄疸也”“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”，指出黄疸是以巩膜、皮肤及尿液发黄为主要特征的疾病。张仲景在《金匮要略》中专设“黄疸病脉诊并治”篇，论述黄疸、谷疸、酒疸、女劳疸及黑疸，以“黄疸”为诸疸的总称，其余则是夹杂症。正如《医学心悟》所说：“期间有伤食者，名曰谷疸；伤酒者，名曰酒疸；有女劳疸，乃阴黄之类。”[2]黄疸是临床难治疾病之一，其病情复杂，病程较长，不易恢复，多见于病毒性肝炎病人、药物性肝炎、胆系感染等，其中以慢性乙型肝炎、重型肝炎及肝炎肝硬化患者为多。其发生主要由于胆红素代谢障碍而引起血清内胆红素浓度升高所致，依据不同病因可分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、淤胆性黄疸、先天性非溶血性黄疸及多因性黄疸[3]。黄疸的发病机理较为复杂，中医药在对此类病证的治疗上常常有着意想不到的效果，目前临床上运用中药治疗黄疸亦较为广泛。

1 论治依据

祖国医学认为湿邪乃是黄疸致病之关键。湿邪易壅遏脾胃，阻塞肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢而发生黄疸[4]。《金匮要略》云：“然黄家所得，从湿得之。”明确指出黄疸的致病因素以湿邪为主。《仁斋直指方》曰：“疸之名有五……未有非热非湿而能致病者也。”[5]《四圣心源》指出：“其病起于湿土，而成于风木，以黄为土色，而色司于木，木邪传于湿土，则见黄色也。”[6]认为本证常是由于寒水太过，水来犯土，或脾胃素虚，湿邪内盛，中阳不足，湿从寒化。同时，其必兼有肝胆火热，否则不致发黄。正如李东垣所说：“寒湿与内热相合而生黄也。”可见黄疸的形成不仅与湿热有关，与寒湿也有关。目前将湿邪作为黄疸致病中最重要的因素，也是其他致病因素的基础，认为“无湿不发黄”[7]。

先生在阅读历代医籍并结合自身40余年的临证经验后，认为湿邪致黄毋庸置疑，但其夹杂因素也不容忽视。与此同时，临床对于治黄首辨阴阳的理念也过于局限，需更加注重疾病本身的致病因素及病位特点，除了辨阴阳以外，亦可从脏腑、气血切入。《张氏医通》就曾曰：“诸黄虽多湿热，经脉久病，不无瘀血阻滞也。”[8]黄疸初期以湿热黄疸较为多见，日积月深，久病入络，络伤血瘀，肝经瘀热交阻，终可形成瘀热交阻之黄疸。此类证候，其血不得荣，外则肤色不泽而呈晦暗，内则瘀浊凝聚而为癥块。《诸病源候论》言：“气水饮停滞，积聚成癖，因热气相搏，则郁蒸不散，故胁下满痛而身发黄，名为癖黄。”[9]74指出肝胆湿火蕴结，胆府失其通降之顺及清中之质，胆热液溢，不循常道，浸渍肌肤，亦可致面目发黄。《景岳全书·黄疸》曰：“阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败。”[10]661可见致黄并全非湿热，也可由于气血所伤。除此之外，平素嗜酒积热，亦可损伤脾胃，使得湿浊内生，久郁而化热，熬汁煎液，凝结为石，阻于胆道，胆汁逆溢而发黄。《诸病源候论》就提出：“夫虚劳之人，若饮酒多，进谷者少，则胃内生热则身目发黄。”[9]75《千金翼方》中也记载：“发黄多酒客。”[11]

故先生认为黄疸病邪关键在于湿，但也夹杂着瘀、热、火、虚。其病因病机可归纳为湿热郁蒸、寒湿阻遏、瘀热交阻、肝胆湿火、血气不足、嗜酒积热六大类，病位可涉及肝、胆、脾、肾等脏腑。

2 治法方药

先生认为肝病“常虚常瘀”[12]，所以在传统的治黄必治湿的同时，又提出治血、扶正两大治则。对于治湿而言，提出治湿可从汗出，古人对此也早有论述。如《伤寒论》载：“伤寒发热，身黄，瘀热在里，麻黄连翘赤小豆汤主之。”《金匮要略》云：“黄疸……脉浮者，当以汗解。”治湿可从脾治，正所谓“健脾祛湿，黄自消”。治湿可从小便利，即给予邪以出路，古代就有“治湿不利小便，非其治也”之说。《金匮要略》曾曰：“诸病黄家，但利其小便。”根据湿邪所处部位，采用的方法则有不同，即湿在上者宜汗法，湿在下者宜利小便，湿在中者宜健脾化湿。但若治黄效果不佳者，先生认为应从血治之，即治血，包括活血、凉血、养血三法。活血可消“久病入络，瘀阻肝脉”之癥块，凉血可清“热入营血，邪犯心肝”之疫毒，养血可补“精血两伤，脾脏衰败”之虚劳，而癥块、疫毒、虚劳均是导致久黄不退的原因所在。正所谓“邪之所凑，其气必虚”，除了治湿、治血以外，治黄亦需扶正。尤其对于黄疸急性期，出现昏谵、出血、阳脱等一系列并发症时，更应采用中医急救措施，回阳救逆，急施温补脾肾，再配化湿利胆之剂[13]。

2.1 疏导湿热，运脾化浊法湿热之邪郁蒸，脾胃困阻，肝胆不得疏泄，胆液随肝胆之气横越而外溢。此时，需视湿、热之偏盛，从而有相应的湿偏于热证、热偏于湿证和湿热并重证。临床可见巩膜及皮肤黄色鲜明，尿短黄赤，心中懊恼不舒，泛恶呕吐，食欲不振，四肢乏力，苔白滑微黄或腻，脉弦滑或濡滑。如偏于热盛，则黄疸较深，口苦而渴，甚至大便秘结；偏于湿盛，则胸腹闷胀，食少困倦，大便溏薄。治法宜疏导湿热，使二便通利，湿热下行。同时，先生又指出湿邪易困阻脾胃之气，使得脾运不健而生湿，湿邪蕴阻，久之则湿热交结形成痼疾；而脾强土旺为肝正常的疏泄功能提供了丰厚的物质基础，可使黄疸之湿来无所源。因此，临床常用茵陈蒿汤、茵陈五苓散、栀子柏皮汤等加减化裁，再配伍白术、茯苓、薏苡仁等运脾渗湿药。若兼有表证，湿热外袭肌表者，宜先用麻黄连翘赤小豆汤，以解表清热，利湿退黄；腹胀苔厚者，可加厚朴、姜半夏、炒枳壳，以化痰行气消胀；感右下腹疼痛，胆道结石阻滞者，可加金钱草、海金沙、鸡内金，以利胆消石。

2.2 消瘀通络，疏肝清热法所谓“病在百脉”，即周身血脉，肝为血脏，主藏血，瘀于里，肝藏血失常，疏泄失职，或瘀阻胆道，胆汁不循常道外溢发黄[14]。肝经郁热，或肝胆湿热内蕴，熏蒸黄疸，黄疸日久不愈，邪由气分进入血分，瘀热互结，血分受病，即所谓“瘀热发黄”“瘀血发黄”。本型多见于慢性病毒性肝炎肝纤维化、肝硬化或者淤胆型肝炎阶段。临床常见其面色晦黄如熟杏，疲倦乏力，胸胁刺痛胀满，或可扪及癥块，或可见齿衄或鼻衄，口唇紫暗，舌绛红或有紫斑，脉弦涩。先生依据关幼波老先生“治黄必治血，血行黄易却”[15]的学术经验，对此类病证的治疗从血入手，以消瘀通络为主，兼予疏肝清热。临床用方多以鳖甲煎丸、血府逐瘀汤、消石矾石散等加减化裁，再配以扶正化瘀胶囊。若疫毒炽盛，内陷心包，出现神昏谵语，可酌服安宫牛黄丸或至宝丹以凉营开窍；衄血或便血者，可加地榆、侧柏叶等凉血止血之品；小便短赤不利，甚至出现腹水者，可加茯苓皮、大腹皮、车前子等利湿通淋之品。

2.3 调治心脾，温补肾阳法《金匮要略》记载：“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。”阳明湿热黄疸，可见日晡时发热，而女劳疸者，日晡时则恶寒，恶寒便知此非热证，治需温阳为主。平素脏腑虚弱，气血两亏，心脾不调，或寒湿伤人，久病损及脾肾之阳，脾肾两败，则湿从寒化，亦可形成黄疸。临床多见肤色萎黄不华，头晕倦怠无力，心悸少寐，或感畏寒肢冷，大便溏泄，口淡乏味，舌淡胖，脉濡缓或虚细。先生根据《景岳全书·黄疸》“阴黄证，多由内伤不足，但宜调补心、脾、肾之虚以培气血，血气复则黄必尽退”[10]663的理论，提出调治心脾、补养气血、温肾化湿之法，以达扶正并予去邪之目的。处方常以归脾汤、八珍汤、茵陈吴茱萸汤、茵陈术附汤等加减化裁。若畏寒神疲，肢冷，大便溏薄者，可酌加肉桂、桂枝等温阳散寒；腰膝酸软，手足不温者，可酌加淫羊藿、肉苁蓉等温补肾阳；兼夜尿频繁者，加山药、乌药、益智仁等补肾缩尿；兼心烦失眠者，加酸枣仁、合欢花等安神宁心。

3 医案偶举

患者，陈某，男，56岁，2016年11月15日初诊。主诉：腹胀、乏力纳差1月余。患者既往有慢乙肝病史30余年。查体：精神疲软，典型肝病貌，色黄晦暗，目珠黄染，全腹微彭隆，移动性浊音阳性，乏力，纳差，大便偏稀，双下肢无明显浮肿，舌质红，苔白腻厚，脉沉涩。肝功能检查提示：ALT78μ·L-1AST62μ·L-1，TB 50.3μmol·L-1，DB7.4μmol·L-1，IB42.9μmol·L-1，GGT 119μ·L-1。腹部B超提示：肝硬化；脾肿大；腹腔积液。西医诊断：肝硬化。中医诊断：黄疸，积聚。辨证为肝经瘀热交阻，胆汁外溢发而为黄。治法消瘀通络，清热化浊理湿，兼顾脾胃。拟鳖甲煎丸加减化裁，处方：鳖甲 10g，桃仁 6g，红花 6g，土鳖虫 6g，白芍 9g，牡丹皮9g，当归9g，柴胡9g，白花蛇舌草15g，三叶青15g，扯根菜 10g，薏苡仁 15g，茯苓皮 15g，大腹皮 9g，白术9g，葛根12g，石菖蒲9g。共7剂，水煎服，日1剂，分两次温服，再配予八宝丹同服。

2016年11月22日二诊：感腹胀稍缓解，大便稍成行，夜尿增多，舌质较前变淡，脉沉涩。于前方基础上去鳖甲、土鳖虫，加用厚朴9g、沉香曲6g，予14剂，水煎，日1剂。

2016年12月6日三诊：皮肤巩膜黄染较前减退，腹胀改善明显，大便成形，夜尿增多，守上方去大腹皮，葛根，加乌药9g、怀山药9g，茯苓皮改茯苓，予14剂，水煎，日1剂。

2016年12月20日四诊：皮肤巩膜黄染减退明显，腹胀不明显，胃纳改善，夜尿改善，舌淡红，苔白，脉涩，守上方去厚朴、沉香曲、乌药、山药，加丝瓜络8g。继服14剂，水煎，日1剂。

门诊继续随访2个月后复查肝功能示：ALT 75μ·L-1，AST60μ·L-1，TB45.3μmol·L-1，DB7.4μmol·L-1，IB37.9μmol·L-1，GGT100μ·L-1。腹腔 B 超提示：腹腔极少积液。

ABB AbilityTM还重磅推出数字化传动装置，该解决方案集设备、软件和服务于一体，借助一站式集成门户，让多个传动装置参数显示在同一平台，有效提升设备运行效率、可预测性和安全性，可减少70%的计划外停机时间，延长30%的设备寿命，提升10%的能源效率。

按：该患者慢性乙型肝炎多年，久病入络，络伤血瘀，故舌红，脉沉涩；瘀血阻滞肝络，瘀热交阻胆道，胆汁外溢，故皮肤巩膜黄染。此外，肝硬化，肝失疏泄而郁，木郁克脾土，脾失健运，水浊内停，故感腹胀不适，苔白腻，胃纳较差，大便质稀。先生以“治湿、治血、扶正”三法并用，提出以活血消瘀通络、清热化浊理湿为主，健脾和胃为辅之法，方中用鳖甲、桃仁、红花、土鳖虫、牡丹皮活血以消肝络之癥块，柴胡疏肝以顺其调达之性，白芍、当归以养血柔肝，白花蛇舌草、三叶青、扯根菜清热解毒利湿退黄，石菖蒲化浊和胃，薏苡仁、白术、葛根健脾渗湿止泻、顾护脾土后天之本，茯苓皮、大腹皮助湿从小便而出，予邪以出路。最后配以八宝丹可清热利湿，活血解毒，加强其治湿、治血之力，以助退黄。先生充分运用中医药整体调节优势，分清疾病病机的主次关系，灵活辨证处方，恰当的把握扶正与去邪之度，攻补兼施，随证施治。

4 结语

黄疸病长期以来被历代中医家所重视，而对其的论述和诊治也层出不穷，其中不乏点睛之笔。先生继承先贤们的治黄理论和思想，并且结合自己40余年的临证经验，认为黄疸的病因病机可归纳为湿热郁蒸、寒湿阻遏、瘀热交阻、肝胆湿火、血气不足、嗜酒积热六大类。此外，先生认为其病证较为复杂，鉴别诊断绝非易事，临床误诊，亦不少见，还需辨证入细，分清病因病机，把握主次。在治疗上注重疾病本身的致病因素及病位特点，从脏腑、气血切入，依据“治湿、治血、扶正”三大治则，以“疏导湿热，运脾化浊法；消瘀通络，疏肝清热法；调治心脾，温补肾阳法”三大治法为指导，对黄疸行辨证施治。通过整理并传承先生独特的治黄理论和经验，有助于引导年轻中医对于黄疸病的治疗开辟新的思路和方法，并且具有较好的临床实践及中医教学指导意义。

参考文献：

[1]段玉裁.说文解字[M].影印本.成都：成都古籍书店，1981.

[2]程国彭.医学心悟[M].北京：科学技术文献出版社，1996：159-160.

[3]赵雯，胡志希.黄疸的中医病因病机及辨证分型研究进展[J].国医论坛，2014，29（6）：62-65.

[4]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：278.

[5]林慧光.杨士瀛医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2015：206.

[7]杨佼，吕文良.中医黄疸病因病机研究[J].辽宁中医药大学学报，2010，12（10）：69-70.

[8]张璐.张氏医通[M].李静芳，建一，校注.北京：中国中医药出版社，1999：226.

[9]巢元方.诸病源候论[M].宋白杨，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：74-75.

[10]张介宾.景岳全书[M].上海：第二军医大学出版社，2006：661-663.

[11]高文柱.千金翼方校注[M].北京：学苑出版社，2015：368.

[12]何创，施维群.施维群教授膏方调治慢性肝病的临床经验[J].浙江中医药大学学报，2013，37（11）：1306-1308.