“典型—非典型—变化”模式下的《金匮要略》黄疸病诊治思路分析

王宪正，李成卫，王庆国

（北京中医药大学中医学院中医临床基础系，北京 100020）

目前，中医各科皆采用将疾病分为若干证型，针对各证型分别论治的操作模式。但是这种模式不能很好的反应《金匮要略》的诊治思路。现代医家试图从知常达变的角度来弥补这种模式的不足，然而所作阐释多属于临床思维方面的探讨，可操作性并不是很强。本文应用“典型—非典型—变化”的模式对原文进行分析，将仲景的诊治思路拆分为典型、非典型和变化3个步骤，典型对应常，非典型和变化对应变，可操作性更强且更能突出重点。

1 黄疸病的“典型”病机及治法方剂

典型是同一类别事物中最具代表性的成员，与个体自身的经验相关，可以通过后天的学习来获得和修正。认知心理学家Roch曾经做过一些研究，这些研究假设在一个类别中的某些成员要比另一些更加典型。结论认为，由于类别中的物体在典型性上存在差异，因而就有可能形成原型类别[1]240。因而可以认为，当类别中成员与类别原型相似度高的时候，可以认为该成员为典型。借用认知心理学的特征-频率模型[1]118，该模型认为原型表征的是众数或最常见的特征组合，而形成方式便是经常经验到这种特征组合。笔者认为“原型”就是典型的集合，生活和学习工作中通过与“原型”的转换距离来判断样例是典型还是变异。对于典型的形成方式，笔者认为主要有3点：1）经典学习：中医四大经典（《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》《温病条辨》）学习的人多，认可的人多，学习者容易将古代先贤关于疾病、方剂、药物的论述作为典型。2）现代医学研究：对疾病的机理及疾病的不同类型所占比例作出了更直观的说明，可以将此作为典型。3）临床经验：医者容易将自己临床治疗最多的疾病的某种类型作为典型。本文所讨论的主要为黄疸病的典型病机、治法及其方剂。

1.1 黄疸病的“典型”病机 《金匮要略》黄疸病的典型病机是脾挟湿热，波及血分，郁极外蒸，即黄疸病篇第1条：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹。痹非中风。四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以行。”可知，黄疸病的启动因素为外感风湿，入里定位在脾，这符合仲景对于病邪表里传变规律的认识。如《金匮要略·脏腑经络先后病篇第一》：“一者，经络受邪，入藏府，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也”，对此作了详细的论述。上述“一者”“二者”都是讲“客气邪风”，所不同者“一者”为“客气邪风”已经从表传里，“二者”为“客气邪风”仍然在表。在黄疸病篇同样如此，要区分邪气是否尽传入里。邪气尽传入里，可以认为病位在里，从里论治；未传入里，病位在表，则从表论治；表里同病，当区分轻重，分别论治。

原文所论的谷疸、女劳疸、酒疸皆是尽传入里的情况。黄疸病篇第2条：“风寒相搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸，腹如水状不治。心中懊憹而热，不能食，时欲吐，名曰酒疸。”指出谷疸病机：脾胃湿热，波及血分；女劳疸病机：肾虚瘀热；酒疸病机：湿热蕴脾，波及血分。由此可知，三类黄疸病位皆在里，可以认为黄疸病的典型病位在里、在脾。

1.2 黄疸病的“典型”治法及方剂

1.2.1 黄疸病的“典型”治法 《金匮要略》黄疸病将利小便作为典型治法，即原文第16条“诸病黄家，但利其小便”所论。究其原因，则可受到诸多启发。《伤寒论》《金匮要略》明确论述的、与药物治疗有关的治疗方法主要有汗、吐、下、温四法。邪气在表当用汗法；邪气在里之上用吐法、里之下用下法；若里有寒，用温法[2]。在黄疸病篇中，明确提出的有汗、吐、下、利小便四法。如第6条“酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈。”第8条“师曰：病黄疸……热在里，当下之。”第16条“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之”。前已述及，黄疸病典型病位在里、在脾，典型病机为脾挟湿热，波及血分，理应采取下法或吐法。如从“治未病”的角度思考，会得出答案。黄疸病篇第二条“趺阳脉紧而数……趺阳脉紧为伤脾。”明确指出黄疸病已有脾伤的问题，而“发表不远热，攻里不远寒”[5]，妄用寒凉药攻下，势必会更伤脾胃，导致坏病。对此，原文中亦有述及，如第3条“阳明病……虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。”用下法，腹满如故，病未解也。第7条“酒疸下之，久久为黑疸”，用下法，黄疸转为黑疸，病情加重。同样，吐法对脾胃的损伤亦很大。而利小便既可驱除在里之湿热，又无过用寒凉之虞，故仲景将其作为黄疸病的典型治法。1.2.2 黄疸病的“典型”方剂 黄疸病的典型方剂是茵陈蒿汤。原文13条的茵陈蒿汤，即“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄，为谷疸，茵陈蒿汤主之。”方中茵陈清热利湿退黄，为治疗黄疸要药；栀子清热除烦，利湿退黄。大黄在此为利小便退黄，又可化瘀泄热，黄煌[4]亦持此看法，并做过相关考证。方后云：“一宿腹减，黄从小便去也”。可见茵陈蒿汤为利小便的方子，且其对应病机亦为典型，故选为治疗黄疸病的典型方剂。本方结构是：茵陈祛湿，栀子清热，大黄祛瘀热。

2 黄疸病的“非典型”病机及治法方剂

非典型是针对典型所言，通过与典型的转换距离来判断样例是否为非典型，但与典型属于同一性质或同一类别。同样，非典型可以指疾病的主症、病机、治法以及方剂或药物的应用。本文所讨论的主要为黄疸病的非典型病机、治法及其方剂。

2.1 黄疸病的“非典型”病机 黄疸病的“非典型”病机为肾虚瘀热和风湿在表。黄疸病篇原文明确将黄疸病分为谷疸、女劳疸和酒疸，前已将谷疸作为典型类型，根据非典型的含义，理应将女劳疸与酒疸作为非典型类型，其非典型病机则为肾虚瘀热与湿热蕴脾，波及血分。而从病位来讲，典型病位在里，那么非典型病位当在表，其病机为风湿在表，尚未尽传入里，表邪重而里邪轻。但笔者认为治疗酒疸的栀子大黄汤看作在茵陈蒿汤基础上的加减更为妥当，故将其归在病机的“变”中。

2.2 黄疸病的“非典型”治法及方剂

2.2.1 黄疸病的“非典型”治法 已知非典型病机一为风湿在表，一为肾虚兼瘀热，故非典型治法相应为发汗和补肾祛瘀清热。

2.2.2 黄疸病的“非典型”方剂 黄疸病的非典型方剂分别为桂枝加黄芪汤、硝石矾石散。原文16条的桂枝加黄芪汤，即“诸病黄家，但利其小便。假令脉浮，当以汗解之，宜桂枝加黄芪汤主之。” 桂枝加黄芪汤为发汗之剂，故将此归为非典型方剂。其中桂枝汤微汗以去表湿，黄芪既可益气固表，又可利水消肿。原文14条的硝石矾石散，即“黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之……此女劳之病，非水也。腹满者难治，硝石矾石散主之。”硝石矾石散为女劳疸正治方，故亦归为非典型方剂。方中硝石咸寒除热，消瘀活血，又兼补益；矾石化湿利水；大麦粥汁固护脾胃。

3 黄疸病病机及治法方剂的“变”与“化”

变化一词出自《易·乾》，“乾道变化，各正性命。”[5]来知德《周易集注》：“变者化之渐，化者变之成”[5]，认为“变”与“化”程度不同，“化”的变动程度更大，更剧烈。《中庸·诚意》：“其次致曲。曲能有诚，诚则形，形则著，著则明，明则动，动则变，变则化，为天下至诚为能化。”[6]《礼记·中庸》疏：“初渐谓之变，变时新旧两体俱有；变尽旧体而有新体，谓之化。”即事物渐渐地发展过程，叫做变 ，事物从有到无 ，突然发生，叫做化。《素问·天元纪大论》“物生谓之化，物极谓之变”[3]，即新事物产生的过程就是“化”；而旧事物由小到大发展到盛极的过程就是“变”。结论认为，事物渐渐地发展过程，叫做“变”，变后新体仍保留旧体的部分特性；事物从有到无，突然发生，叫做“化”，化后新体不保留旧体的特性。变与化都是以旧体为标准的变动，而这里的旧体相当于前述的典型。在中医诊治体系中，“变”可以是病机、治法及方剂的变动，在本文中主要以方剂的加减来作说明；“化”可以是病机、治法及方剂的改变，在本文中主要以方系的转化来作说明。

3.1 黄疸病病机的“变” 与“化” 黄疸病病机的“变”与“化”指的是除典型和非典型病机之外的情况。黄疸病典型病位在里、在脾，典型病机为脾挟湿热，波及血分；其非典型病位可在表或肾，非典型病机为风湿在表或肾虚瘀热。而其他情况，在此基础上分析为“变”还是为“化”。为便于说明，以方剂为切入点来做阐述。“变”中三方病机可以看作在茵陈蒿汤病机基础上的延展，茵陈五苓散为湿更重，栀子大黄汤为热更重，大黄硝石汤为里热成实；“化”中四方病机可以看作在茵陈蒿汤病机基础上转换，小半夏汤为寒湿内蕴，小柴胡汤为少阳枢机不利，小建中汤为脾胃虚弱，猪膏发煎为黄疸日久，阴血不足。

3.2 黄疸病治法及方剂的“变”与“化”

3.2.1 黄疸病治法的“变”与“化” 治法的“变”与“化”是在典型治法基础上的转换。为便于说明，依然以方剂为切入点来作说明。“变”中三方，茵陈五苓散偏重利水，栀子大黄汤偏重清热，大黄硝石汤偏重泻热通便；“化”中四方，小半夏汤降逆止哕，小柴胡汤和解少阳，小建中汤健运脾胃，猪膏发煎补益阴血，化瘀通便。

3.2.2 黄疸病方剂的“变”与“化” 属于“变”中的方剂分别为茵陈五苓散、栀子大黄汤、大黄硝石汤。对比4个方剂结构，可知此三方皆可视为在茵陈蒿汤基础上的加减。原文18条的茵陈五苓散，即“黄疸病，茵陈五苓散主之。”本条为湿重于热的黄疸，方中茵陈利湿退黄，五苓散利水除湿。方剂基本结构为：茵陈祛湿，五苓散加大祛湿力量。原文15条的栀子大黄汤，即“酒黄疸，心中懊憹或热痛，栀子大黄汤主之。”方中栀子豉汤除郁热，大黄泄热，枳实除酒积。本方方剂结构为：栀子清热，大黄加大清热力量，枳实消酒积。原文19条的大黄硝石汤，即“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。”方中大黄、硝石攻下瘀热，黄柏除湿，栀子清热。方剂基本结构为：黄柏、栀子祛湿热，大黄、硝石泻下里实。

属于“化”中的方剂分别为小半夏汤、柴胡汤、小建中汤、猪膏发煎。前三方为黄疸病治疗过程中特殊情况处理的方案，并非黄疸病的正治之法；而猪膏发煎为黄疸病后期治法，湿热已去，津亏血瘀，已成萎黄，可视为方剂的虚实转换，故此四方皆归为化。原文20条的小半夏汤，即“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕。哕者，小半夏汤主之。”寒凉药过用，则胃必寒而作哕，用小半夏汤降逆止哕，哕止后再根据证情辨治黄疸。原文21条的柴胡汤，即“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤。”在黄疸病治疗过程中，见呕而腹痛，为少阳热邪乘克脾胃，当先解少阳热邪，再行治疗黄疸。原文22条的小建中汤，即“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。”《医宗金鉴·卷二十二》：“今男子黄而小便不利，则知非湿热发黄也。询知其人必有失血亡血之故，以致虚黄之色外现。”可知本方处理的非湿热发黄，而是气血虚弱的发黄。原文17条的猪膏发煎，即“诸黄，猪膏发煎主之。”笔者认为本方所处理的情况是黄疸日久，湿热已去大半，津亏血瘀，当扶正为主，祛邪为辅。

4 结语

思想的资源常常是共享的，后人总能从前代的思想文本中，阐发出新的思想，旧思想终归会获得新发扬，新学说也总是会拥有老传统[12]。其中必然参杂了新时代的新方法与新知识，而这便是思想发展的思路。经典同样是用来阐释的，在不断地阐释中，才能够融汇新方法与新知识，从而创造出新理论。本文应用“典型—非典型—变化”的新模式分析《金匮要略》黄疸病的诊治思路，便是顺应了知识与思想发展的内在理路。将疾病的诊治划分为“典型”“非典型”“变化”可揭示原著诊治该病的思维过程，不仅能够对疾病有一个清晰的、整体的把握，而且能够得出更为接近经典原本的含义的结论。本文的意义在于：1）对《金匮要略》黄疸病诊治思路的认识更深，明确了其与现代《中医内科学》对黄疸病认识的不同，拓宽了该病现代临床诊治的思路；2）为中医其他疾病的学习提供了更符合实际临床操作的模式；3）探索《金匮要略》诊治疾病的新思路，丰富和发展了《金匮要略》杂病诊治体系，为现代辨证论治思维研究提供了新思路。4）从侧面说明了知识与思想发展的理路，表明理论的创新就是融汇新知识与新方法的过程。

参考文献：

[1] 邵志芳,李林等译. 认知心理学[M]. 7版. 上海：上海人民出版社 , 2008：240.

[2] 李成卫. 表里的界限[D]. 北京：北京中医药大学, 2005：29-30.

[3] 田代华整理. 黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社,2005：174.

[4] 黄煌. 张仲景50味药证[M].北京：人民卫生出版社,2008：181.

[5] 来知德. 周易集注[M].北京：九州出版社, 2001：159.

[6] 崔钟雷.大学·中庸·尚书[M].哈尔滨：哈尔滨出版社,2009：38.

[7] 葛兆光. 中国思想史[M].上海：复旦大学出版社, 2001：293.