李七一教授从痰瘀辨治失眠的临床经验

南京中医药大学附属医院 南京 210029

随着社会竞争的日益增大，失眠的人群越来越多，基数越来越大。国外流行病学调查显示，一般人群中有失眠主诉的流行率为35%[1]。目前的治疗主要有西药、中药或中西药同时用。西医对本病的治疗多以镇静安眠为主，目前临床主要药物种类有苯二氮卓类与非苯二氮卓类，西药的疗效尽管确切，但久之效果欠佳，常需多种药物联合治疗，加之长期服用有药物依赖、药物残留、停药后戒断症状和影响日间功能等诸多副作用，许多人难以接受。中医因注重以人为本、辨证施治、调整气血阴阳而具有一定的疗效，因此中医在失眠的治疗中起到了重要作用。李七一教授是国家第四、五批老中医药专家学术经验和全国名老中医药专家传承研究室的指导老师，悉心研习中医40余载，医术精湛，学验俱丰，笔者有幸随师侍诊，收获颇多。现将李教授从痰瘀论治失眠的经验介绍如下，以飨同道。

1 对痰瘀的病因病机认识及辨治

失眠常由痰瘀互为所致，痰瘀的产生系脏腑功能失调。人以五脏为中心，气血津液的生化有赖于脏腑正常的生理活动，而气血津液的病变乃是脏腑病变的结果。津液成痰主要关键在肺脾胃，涉及肝脏；血液成瘀则以心肝为主，涉及脾肺。虽然如此，但五脏各有其独特的生理功能，相互影响，可见脏腑功能失调是痰瘀生成之根本。

心主血脉，心气推动血液在脉管内运行，心气不足，阴血虚少，或推动无力，或血不载气，则血行缓慢，凝而成瘀，再则血行不利，脉道阻滞，使津液不能输布而成痰，如此痰瘀互结，闭塞心窍，心神失主而致不寐。《华氏中藏经·论心脏虚实寒热生死逆顺脉证之法第二十四》云：“心者五脏之尊号，帝王之称也……虚则多惊，惕惕然无眠。”[2]

肝主疏泄、藏血，肝藏血的生理功能正常是保证睡眠正常的基本条件。《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂。”白昼魂出于肝则目开而寤，入夜则魂归于肝则目瞑而卧。若肝气郁结，疏泄失司，气不化津，津聚为痰，血脉不利，气滞血瘀。如此痰瘀互结，肝血不足，魂不守舍，心失所养，则虚烦不得眠，心悸不安；血亏阴虚，易生内热，虚热内扰，亦不得眠。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》有“少阴病……心中烦，不得卧”。

脾胃运纳结合，一升一降，燥湿互济，共同完成水液、水谷津气的输布，脾虚而运化不及，不能为胃而行其津液，则水停积聚成痰，胃气郁滞，为痞为痛，病久入络而致瘀。痰瘀日久胃气上逆营卫不和致失眠，饮食积聚、气机不畅致失眠，胃中火热内扰致不眠。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安。”《灵枢·胀论》：“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。”

肺主气而司呼吸，主治节而朝百脉，主宣肃而通调水道，病则影响气血津液的生成、输布而成痰瘀，痰瘀交阻，壅滞肺气，气机不利，故而不寐。《灵枢·邪客》曰：“夫邪气之客人也，或令人目不瞑，不卧出者……厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴；行于阳则阳气盛，阳气盛则阳满，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”

肾藏精、主水，乃诸脏之本。肾气虚弱，气不化水，或肾阳不著，命门火衰，不能蒸化水液，均可泛为痰。若肾阳衰而内生寒相，则寒凝血脉，血行失畅而成瘀。《血证论》曰：“血积既久，亦能化为痰水。”[3]痰饮蓄于下焦，气化不利，又可成瘀。如此则肾水不能上济于心，而心火不能下至肾，是为心肾不交。《清代名医医案精华》说：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常也，反之则夜不能寐。”[4]

故李教授认为痰瘀的产生系脏腑虚弱，运化功能低下，代谢紊乱，气血津液升降失其常度，碍运滞血，瘀血阻络，血瘀既久，化生痰浊，痰浊积久，亦可致瘀，痰瘀互结，胶着难化，阻滞脏腑经络，心失宁静以致寤寐失常[5]。临床所见痰瘀互阻的病人，每以情志变化、精神刺激为主要原因，引起心肝郁滞，脾运失常，以致痰瘀互阻，心神不宁。此类失眠一般病程较长，所谓“久病多痰”“久病必瘀”，且治疗棘手，故有“疑难病症多痰瘀”之说。此外，李教授治疗此型失眠强调辩证的整体性、准确性，即除痰瘀证外，尚要辨清有无心、肝气郁滞、是否化火、脾胃纳运功能失调等兼夹证，如夹杂心肝郁滞，则加用清热宁心、疏肝解郁之品；如夹杂痰热扰心之证而加入清热化痰、宁心安神之药；如是明显的痰瘀之象，兼证较少，则重点从痰瘀论治，仅适量加入宁心安神之药。方多选桃红四物汤、血府逐瘀汤、丹参饮和二陈汤、菖蒲郁金汤等加减。常用的活血化瘀药如红花、川芎、丹参、当归、赤芍、苏木、延胡索、鸡血藤，常用的化痰药如半夏、远志、石菖蒲、胆南星、竹茹等。若伴神疲乏力者，加生炙黄芪、灵芝、刺五加等；兼见精神恍惚、躁动不安者，加百合、知母等；易悲伤流泪者，加甘草、麦冬、大枣等；情绪低落抑郁者，加香附、柴胡、合欢皮等；郁而化热者，加牡丹皮、栀子、黄芩、黄连等。

2 常用痰瘀对药

2.1 远志与鸡血藤 远志苦、辛，入心肾经，具有安神益智、祛痰消肿作用，可治失眠多梦，现代药理表明能非竞争性抑制cAMP磷酸二酯酶，有延长睡眠时间的功效[6]；鸡血藤味苦、微甘，归心肝肾经，有活血舒经，养血调经作用，现代研究表明其能减少睡眠中的自主活动次数，有明显的镇静催眠效果，且与剂量呈现一定的相关性。二药合用，既保留各自原有的功效，又具有活血化痰、宁心安神作用。

2.2 南星与苏木 南星性温，味苦、辛，具有祛风定惊、化痰散结的作用，现代药理提示南星对小鼠有镇静催眠作用，生、制品均能抑制小鼠自主活动，可明显增加戊巴比妥钠阈下催眠剂量的入睡动物数和明显延长戊巴比妥小鼠睡眠时间[7]；苏木甘、咸，性平，归心、肝、脾经，具有行血祛瘀、消肿止痛的作用，现代药理示适量苏木水以不同方式给药时，对小鼠等动物均能起催眠作用，大剂量时尚能起麻醉作用，甚至死亡。[8]二者合用，适用于痰瘀互结失眠患者。

2.3 半夏与延胡索 半夏辛温，归脾、胃、肺经，功效为燥湿化痰，降逆止呕，现代药理研究表明半夏具有镇静、催眠、抗惊厥、兴奋迷走神经作用[9]，适当的配伍他药可用于一切失眠之证，无论寒热均可用为安眠主药；延胡索味苦、辛，性温，归肝、胃经，主要能活血散瘀、理气止痛，一些研究者通过高架十字迷宫实验显示延胡索具有抗焦虑作用，这一作用部分与苯二氮卓类结合位点有关[10]。二者合用，既保留原有功效，同时又可活血化痰通络、理气止痛。

3 重视医嘱

李七一教授尤其重视对患者心理疏导、健康宣教以及生活方式的指导，认为中医既治病，亦治人，力求在药物治疗的同时，发挥患者的主观能动性。对作息时间不规律者，嘱规律作息、劳逸结合、勿熬夜，睡觉按时起睡，在夜间10点到11点之间入睡，起居有常，三餐质、量适宜，饥饱有度；对情绪不安如情绪焦虑、急躁易怒的病人，嘱其可以聆听轻音乐、看书提高自我修养，保持稳定、平和、舒畅的心境；对抑郁、悲伤的的患者，嘱其走出家门，进行跑步、骑车等适量活动，看一些励志激励的书籍等分散注意力；对少活动的患者，嘱其每日增加活动量，时间以上、中午为主，活动强度要大，时间约1～1.5h左右。同时失眠的患者不建议午休，或少憩。只有将被动的医学治疗与自身积极调整相结合，睡眠才更易获得满意改善[11]。

4 案例

患者黄某，女，39岁，因产后失眠6年于2015年12月8日初诊。6年来因产后抑郁伴失眠四处求医问药，收效甚微，经亲友推荐从马鞍山来诊。6年来长期服抗抑郁、抗焦虑和安眠药，现服文拉法辛缓释片75mg qd，丙戊酸镁缓释片250mg qd，米氮平30mg qn，右佐匹克隆0.75mg qn。刻下：在服多种安眠药情况下仍寐差，表现为入睡困难，夜睡1-3h，易醒，醒后不易复眠，多梦，若不服则彻夜不寐，或哭泣、担心、焦虑、惊恐，偶有幻觉，社交恐惧，口苦，大便成形，日4-5次，如服食油腻食物则腹泻，月经尚调；舌红，舌下络脉增粗，色青紫，苔薄黄。证属心肝郁滞，日久化火，心神失宁，痰瘀互阻，治予清热宁心，疏肝解郁。药用牡丹皮10g、炒山栀10g、醋柴胡10g、炙香附10g、合欢皮花各15g、炒黄芩10g、柏枣仁各15g、巴戟天20g。共7剂，日1剂，水煎服，早晚各服1次。另嘱增加活动量，坚持锻炼；按时起睡，睡眠时间由一向的凌晨1～2点逐渐移到在夜间10点～11点之间，并要求中午不睡。12月14日二诊：患者服完7剂中药后情绪较前稳定，但睡眠仅稍有改善，表现为入睡时间稍减少及做梦减少，但仍仅睡1～3h；舌红，舌下络脉增粗，色紫，苔薄白。李师在原方去柏枣仁基础上加用活血化痰药丹参10g、郁金10g、鸡血藤15g、炙远志10g，石菖蒲15g、半夏10g、青礞石30先下，7剂，日1剂，水煎服。12月22日三诊：服完二诊中药7剂，患者诉睡眠改善显著，表现为入睡时间明显缩短，睡眠时间约3～5h，醒后再次入睡好转。脉弦滑，舌淡红，舌下络脉显露色紫，苔薄白。原方续服。

之后患者坚持服用第三诊中药，仅稍事加减，共门诊7次，药后患者情绪逐渐趋稳，睡眠逐渐改善乃至完全正常，期间因睡眠改善明显，未连续服中药。治疗中逐渐停西药，于2015年12月14日停右佐匹克隆，12月28日减半丙戊酸镁缓释片，2016年1月7日停丙戊酸镁缓释片，2016年1月25日减文拉法辛为25mg qd，2月18日停用，3月18日停米氮平，至此服用多年的西药全停。随访至2016年9月6日寐差、抑郁诸症未反复，正常生活、工作。

按：本案是一例服用中药撤停西药的成功案例。李教授认为该患者表现如《证治准绳》所言的“产后心神恍惚，言事失度，睡卧不安”，病机为情志失调，心肝郁滞，郁久化火，而致心神失养，最终火热灼伤津液成痰，痰浊阻滞，血行失畅致瘀。最初李师辨治虽有痰瘀，但仍以心肝郁滞治疗为主，未加入活血化痰之药，仅用丹栀逍遥散加减，收效欠佳，亦在李教授预料中。之后二诊李教授加入活血化瘀之品，收效明显。方中牡丹皮清血中之伏火，炒山栀、黄芩善清肝热，泻火除烦；醋柴胡、炙香附疏达肝气，与栀、芩相配清解郁火；合欢皮、花舒心安神、疏肝解郁；丹参、郁金、鸡血藤活血祛瘀，通其心络，畅其心志；远志化痰安神，菖蒲辟浊化痰，开窍启闭宁神，与远志相合，则化痰宁神之力增强；青礞石清热豁痰；巴戟天温补肾阳，以阳中求阴。观全方，重在清解心肝之郁火，化痰、活血、宁心安神。三诊、四诊时睡眠已改善显著，酌情递减抗抑郁、焦虑和安眠西药。五诊、六诊时西药已停，后续服14剂巩固。

5 结语

总之，李七一教授在中医对失眠的辨治上理论功底深厚，临证经验丰富，学术颇有创新，辨治以痰瘀为主体，化痰活血祛瘀为大法，辅以兼证治疗，如疏肝解郁、清热宁心，清热化痰、宁心安神。总结出常用的治疗痰瘀对药，如远志与鸡血藤、南星与苏木、半夏与延胡索。同时李教授除应用药物治疗外，还重视医嘱，注重疏导心理、健康宣教以及生活方式的指导，认为中医既治病亦治人，力求在药物治疗的同时，发挥患者的主观能动性，以养成按时入睡等良好生活习惯，故临床疗效确切。李教授经多年的临床实践，对失眠的中医治疗已形成了相对缜密的诊疗思维，因注重结合患者症状、证候进行辨证施治，常取得满意疗效，案例则具体展示了失眠的辨证思路和经验治疗。其临证经验值得传承与推广，辨证论治的体系及用药规律值得进一步去深入研究和学习。

参考文献：

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